Valeurs et motivation : l’aspect positif de la psychothérapie (première partie)

Introduction

 

Quand une personne entreprend la démarche d’aller consulter en psychothérapie, elle le fait généralement pour régler un problème. On ira consulter pour se débarrasser d’une problématique anxieuse, pour réduire ses symptômes de dépression majeure, pour se remettre d’une rupture amoureuse ou d’une mise à pied, pour composer avec une blessure physique ou un diagnostic médical, etc. Les raisons sont multiples, bien que dans la plupart des cas, on puisse les résumer de façon générique ainsi : « Cet élément me dérange, enlevez-le moi, svp ». Ceci fait en sorte que plusieurs approches thérapeutiques, au fil des décennies, se sont concentrées sur la réduction de certains symptômes, ce qui est à la fois intuitif, logique et pratique.

 

Toutefois, il arrive que la réduction de certains symptômes soit, pour quelques personnes, insuffisante, peu importe les efforts mis en thérapie. Pour d’autres, cela peut même s’avérer impossible de réduire leur souffrance psychologique à des seuils qu’ils considèrent comme tolérables lorsqu’ils commencent leur démarche. Dans d’autres cas, il arrive que les symptômes pour lesquels une personne vient consulter soient réduits avec succès, mais qu’ils réapparaissent après une période de quelques mois sinon quelques années (on parle alors de rechutes ; c’est relativement fréquent chez les gens qui souffrent de dépendances, de dépression majeure, de troubles alimentaires et de troubles de la personnalité). Que fait-on alors ?

 

Maintenant que l’on comprend beaucoup mieux la souffrance psychologique qu’il y a quelques décennies, on assiste en psychologie à un mouvement visant à permettre aux clients en psychothérapie de donner davantage de sens à leur vie et aux actions qu’ils posent, au quotidien. Au lieu de se limiter à tenter « d’effacer le méchant », on cherchera également à permettre à la personne de ressortir « grandie » de sa démarche de psychothérapie, de s’améliorer et de se sentir plus « complète ». Une sorte de mouvement dans le sens de l’amélioration de soi, dont certains pourraient être tentés d’appeler une psychologie clinique plus « positive ». Attention, par contre : je ne parle pas ici d’une psychologie « positive » dans le sens de « faisons comme si tout allait bien » ou « pensons positivement et des choses plaisantes nous arriveront comme par magie ». Si cette philosophie vous convient, tant mieux : c’est cependant bien loin de ma façon de procéder.

 

Pourquoi travailler sur « grandir » ?

 

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Les raisons pour travailler sur les aspects plus positifs de la vie d’un client, pour faire croître chez lui les éléments les plus riches et porteurs de sa personne sont multiples : augmenter et maintenir sa motivation au quotidien ; donner un sens à sa vie ou à certaines des activités et rôles dans lesquels il est investi ; améliorer la perception de liberté qu’il peut avoir sur ses gestes et décisions ; l’aider à développer et conserver un sentiment de contentement, accepter, mieux vivre avec et donner un sens à une souffrance ; ressentir davantage de gratification de façon soutenue ; et plusieurs autres.

 

Après tout, on sait que la motivation à changer certains comportements problématiques (procrastination scolaire ou professionnelle, changement d’emploi, mettre fin à une relation « toxique », évitement chronique de sources d’anxiété, anorexie ou boulimie, dépendance ou jeu compulsif) est souvent déficitaire chez plusieurs personnes ; parfois, on ne voit pas immédiatement les bénéfices à changer, alors que d’autres fois, on s’en sent simplement incapable. Dans certains cas, après qu’on ait réussi à se débarrasser des mauvaises habitudes, on s’en croit définitivement libéré et elles refont surface, ou les conditions de vie et l’environnement changent, rendant la personne plus vulnérable aux rechutes.

 

Parfois aussi, des gens viennent consulter parce qu’en surface, tout semble bien aller, mais qu’ils ressentent une sorte de vide, ou ne retirent plus tant de gratification à poser les gestes qui étaient possiblement significatifs pour eux, par le passé: certains athlètes n’ont plus tant de plaisir à pratiquer leur sport, certains chefs d’entreprise qui ont du succès ne sentent plus vraiment la soif de continuer d’avancer, et certains parents ne semblent plus si enchantés de leur vie familiale. Dans tous ces cas, une approche différente de celle visant à réduire ou supprimer des symptômes peut s’avérer aidante.

 

Plusieurs approches bien validées au niveau scientifique se concentrent très sérieusement sur le développement de la motivation, la clarification des valeurs ou le fait de donner un sens à sa vie, ou elles y réservent un « module » dans le cadre de la démarche : la thérapie d’acceptation et d’engagement, l’entretien motivationnel et la thérapie dialectique comportementale figurent parmi celles-ci. C’est avec la première des trois que je suis le plus familier, et je vous présenterai ici quelques informations sur deux de ses six processus centraux : la clarification des valeurs et leur corollaire comportemental, c’est-à-dire le choix de poser des actions engagées.

 

L’exemple des valeurs

 

Il est important de noter que « valeur » est, d’abord et avant tout, un terme qui a une connotation qui peut différer d’une discipline scientifique à une autre (sociologie, anthropologie, politique, psychologie), d’une culture à une autre et d’une personne à une autre. Même à l’intérieur de la littérature en thérapie d’acceptation et d’engagement, plus d’une définition a été proposée ! L’une des plus simples est que nos valeurs sont nos plus profonds désirs, quant à comment nous désirons agir, les concepts sur lesquels nous voulons nous baser dans la vie et la façon par laquelle nous voulons interagir avec le monde qui nous entoure. Elles sont des grands principes qui peuvent nous guider et nous motiver alors que nous traversons différentes étapes de notre vie. D’un point de vue beaucoup plus technique, on va considérer, en psychothérapie, qu’une valeur est une action globale et continue, choisie librement et dotée d’une qualité.

 

Mais encore ?

 

Essayons d’éclaircir tout ce jargon ! Une action globale et continue, c’est un geste concret qu’une personne peut poser, dans la majorité des circonstances, à plusieurs reprises dans sa vie. Jouer au hockey peut représenter une action globale et continue. Je peux le faire à plusieurs reprises dans ma vie. Même en été, sans patin, sur gazon ou « deck ». Même amputé de deux jambes, sur un fauteuil roulant. Sur table chez des amis, à l’arcade locale…etc. Offrir des soins peut en être une autre. Le médecin, l’infirmier ou le psychologue peut offrir des soins à sa clientèle lorsqu’il travaille ; le parent, à ses enfants ; l’enseignant, à ses élèves ; quiconque peut offrir des conseils de santé à un ami ou un membre de sa famille ; le propriétaire d’un animal de compagnie peut faire de même.

 

Les qualités représentent la façon par laquelle une personne veut poser ses actions globales et continues. Dans le langage courant, on peut les identifier par le biais d’adverbes (doucement, professionnellement, authentiquement) ou de compléments qualitatifs (avec finesse, rigueur, élégance, humour, assurance ; de façon attentionnée). En reprenant les éléments mentionnés précédemment, on pourrait donc dire que jouer au hockey avec finesse (ou avec élégance, avec assurance), ainsi qu’offrir des soins de façon attentionnée, (ou profesionnellement, avec rigueur) sont des exemples de valeurs, au sens clinique. Ce qui est particulièrement intéressant avec les qualités, c’est qu’elles peuvent regrouper, pour une seule personne, plusieurs petits gestes différents. Il existe 1001 façons d’être élégant, professionnel, attentionné ou authentique. À l’intérieur de l’action choisie (jouer au hockey, offrir des soins) ou dans un autre contexte !

 

Happy young woman on spring field. Success, harmony, health, ecology

 

Spécifions davantage

 

On considère comme important que les actions globales soient positives. Par positives, on entend que l’action posée apportera en elle-même une sorte de « plus value » à la vie de la personne…une sorte de paie. En un sens, que ces actions globales soient naturellement gratifiantes. À l’opposé, une action globale « négative » serait une action qui a pour but d’éviter une conséquence non-désirée. Par exemple, jouer au hockey surtout par peur de prendre du poids et de tomber malade ; offrir des soins principalement par peur que ses proches meurent et qu’on finisse seul ; ou chercher un emploi d’abord pour s’éviter une faillite. Bien que les actions globales négatives, celles ayant pour fonction d’éviter une conséquence négative, soient très motivantes (surtout à court terme), elles amènent souvent peu de gratification à long terme, mais surtout, peu de vitalité et de signification dans la vie d’une personne, comparativement aux actions globales positives. En fait, on dira souvent que les actions globales négatives entraînent généralement du soulagement, alors qu’on cherche à faire vivre à une personne une gratification durable et porteuse de sens, ce que les actions globales positives ont plus de chance d’entraîner.

 

Enfin, on préférera, pour chaque personne, que les valeurs dans le sens desquelles elle décide d’agir soient choisies librement. En d’autres termes, ces valeurs sont propres à chaque personne. Si elles sont imposées par la famille d’un individu, par son cercle d’amis, par ses collègues de travail, par ses patrons ou par la société, mais que la personne ne s’y identifie pas sincèrement, elles ne sont pas les siennes. De même, si la personne choisit des valeurs sur la base de leur niveau de désirabilité sociale (ce qui plairait à la société, à mes proches, aux gens que j’aime), et non pas sur la base d’à quel point elles lui importent personnellement, elles ne sont pas non plus choisies librement. Une bonne façon de savoir si une valeur est choisie librement est de se demander « si je pose cette action, mais que personne d’autre que moi (et, disons, l’autre personne concernée, si c’est un service que je rends…) ne sait que je l’ai fait…est-ce que j’ai encore envie de le faire ? », ou « si je pense à aider cette personne, mais que je sais qu’elle refusera mon aide, ou qu’elle ne me remerciera pas, ou que l’aide offerte ne donnera pas les résultats escomptés, est-ce qu’à mes yeux, ça vaut quand même la peine que je pose le geste ? ».

 

Conclusion

 

Ceci résume rapidement ce que sont les valeurs. Il est important de noter qu’en psychothérapie, plusieurs rencontres peuvent être nécessaires pour arriver à bien éclaircir, pour une personne, ce que sont ses valeurs. Le point de vue externe du psychothérapeute, ainsi que le partage de diverses expériences et la réflexion faite suite à certains exercices peuvent, dans certains cas, être essentiels. Parfois, au contraire, les gens se présentent et connaissent déjà très bien les valeurs qui leur tiennent à cœur. L’important, cependant, est d’arriver à trouver une façon, dans la vie quotidienne de chacun, pour pouvoir poser des petits gestes et les connecter mentalement à ses valeurs, afin d’en tirer le maximum de gratification et d’accorder davantage, à chaque jour, de sens à ces gestes. La semaine prochaine, je vous propose d’apporter davantage d’éclaircissements sur ce que sont les valeurs en les contrastant à d’autres concepts similaires (les objectifs, les règles cognitives), ainsi que les bienfaits et pièges potentiels associés à chaque concept.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations:

Harris, R. (2008). The Happiness Trap: How to Stop Struggling and Start Living. Boston: Trumpeter.

Harris, R. (2009). ACT Made Simple: An Easy-to-Read Primer on Acceptance and Commitment Therapy. Oakland: New Harbinger.

Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy: The Process and Practice of Mindful Change, Second Edition. New York: The Guilford Press.

Linehan, M.M., & Dexter-Mazza, E.T. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. In Barlow, D.H. (Ed). Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual, Fourth Edition. New York: The Guilford Press, pp 365-420.

Miller, W.R., & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: The Guilford Press.

Villatte, M., Villatte, J.L., & Hayes, S.C. (2016). Mastering the Clinical Conversation : Language as Intervention. New York: The Guilford Press.

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Valeurs et motivation : l’aspect positif de la psychothérapie (première partie)

Démystifions l’anxiété (cinquième et dernière partie)

Après avoir exploré ce qu’est l’anxiété, présenté quelques statistiques sur la prévalence des troubles anxieux, illustré les plus fréquents d’entre eux et fourni une explication sur la façon par laquelle une anxiété relativement bénigne peut s’exacerber et devenir très problématique, je propose aujourd’hui de vous présenter le type d’intervention psychologique qui a démontré le taux d’efficacité le plus élevé pour améliorer la qualité de vie des individus souffrant d’anxiété : l’exposition.

 

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Crédit illustration : Fred Jourdain (www.fredjourdain.com) ; illustration utilisée avec permission de l’artiste

 

Après rédaction, je réalise que j’aurais certainement pu scinder ce texte en deux. Comme cette série commence à se faire longue, j’ai décidé de publier cet article complet d’un coup pour éviter qu’elle ne traîne encore quelques semaines supplémentaires : vous êtes donc averti que, bien que fort intéressant, cet article peut être un peu long…sur ce, bonne lecture !

 

Qu’est-ce que l’exposition ?

 

L’exposition consiste en la présentation répétée, prolongée et systématique des objets, situations ou stimuli (internes ou externes) typiquement évités par le client en raison de l’anxiété qu’ils génèrent d’habitude. Trois types d’exposition sont habituellement proposés aux clients : l’exposition in vivo ou situationnelle, l’exposition en imagination et l’exposition intéroceptive.

 

L’exposition in vivo consiste à permettre à la personne d’être en présence du stimulus, de l’objet ou de la situation qu’elle craint. Ceci peut être l’objet précis d’une phobie (être en hauteur, faire face à un animal craint, initier une conversation dans un lieu public, s’adresser à un groupe de personnes, toucher à de la terre considérée comme malpropre, etc.), un lieu (aller dans un centre d’achat bondé à l’heure de pointe, traverser un pont en voiture, revenir sur les lieux d’un accident, etc.) ou alors un objet, ou une situation plus précis (subir une prise de sang, toucher les instruments d’examen dentaire, demeurer en présence de couteaux et d’une personne lorsqu’on craint de perdre contrôle de soi et de causer des blessures physiques à autrui, etc.).

 

L’exposition en imagination consiste habituellement à faire rédiger à quelqu’un un scénario générateur d’anxiété, puis à le relire, ou à s’enregistrer en le racontant pour écouter à nouveau l’enregistrement à quelques reprises. Le principe est qu’à chaque lecture ou écoute, on demande à la personne de faire des efforts pour s’imaginer le scénario, en tentant de visualiser les événements craints, d’y percevoir les diverses sensations qui généreraient de l’anxiété (bruits de coups de feu, de crissements de pneus ; odeur de brûlé, de sueur, de sang ; textures ou sensations physiques précises, etc.) et surtout, de ressentir les émotions associées. Les scénarios sont généralement des événements traumatiques passés ou des situations catastrophiques anticipées.

 

L’exposition intéroceptive, elle, consiste à faire générer, chez quelqu’un, des symptômes physiques craints (sudation, palpitations cardiaques, étourdissements, essoufflements, sensation de tomber dans le vide, douleur à un bras, sécheresse de la bouche, sensation de séparation avec son corps, vision tunnel, etc.) dans un contexte sécuritaire et de façon contrôlée. C’est une méthode qui est généralement utilisée chez des individus qui subissent fréquemment des attaques de panique et qui craignent hautement la survenue de celles-ci, ainsi que les conséquences potentiellement associées à leurs symptômes.

 

Rationnel

 

« D’accord, c’est bien beau, je pense bien comprendre où vous allez avec cela », vous dites-vous peut-être… « mais, pour quelle raison me ferais-je subir toute cette souffrance, vraisemblablement inutile ? En quoi m’est-il profitable d’affronter ces choses que je me tue déjà à éviter ? Et si je suis absolument incapable de faire face à…cette chose, quelle qu’elle soit…qui me terrifie ? Enfin, l’objectif d’une bonne thérapie pour problématique anxieuse n’est-il pas exactement le contraire : me débarrasser de mon anxiété, au lieu de m’en faire vivre davantage ? » En fait, oui et non !

 

Vous souvenez-vous du dernier article de ce blogue ? Celui dans lequel je présentais deux graphiques ? Si ce n’est pas fait, je vous suggère de retourner voir les paragraphes avoisinant ces deux graphiques, qui expliquent comment un évitement répété fréquemment et rigidement mène au développement d’une anxiété accrue, à long terme. L’exposition représente, en quelque sorte, la façon la plus directe de briser le cycle d’évitement. On cerne les comportements d’évitement (illustrés par les lignes verticales droites qui « cassent » la ligne montante), on s’organise pour réduire, chez la personne, la fréquence ou l’intensité d’émission de ceux-ci, et on place la personne en présence du stimulus qu’elle craint.

 

Dévelop anx

 

Ceci fait en sorte que le niveau d’anxiété ressenti monte normalement jusqu’à un point culminant. Il finit toujours par atteindre un plateau, malgré ce que certains individus anxieux peuvent croire. L’anxiété étant une sorte de système d’alarme de notre corps, visant à favoriser la survie…avouez que ce serait un système d’alarme plutôt inefficace s’il pouvait devenir si intense qu’il en venait à nous tuer ! Bref, ce plateau anxieux a une durée limitée. En raison des ressources biologiques (hormones, neurotransmetteurs) requises pour maintenir un niveau d’activation aussi élevé dans le corps que le demande une anxiété intense (ou une attaque de panique), sans évitement, le « plateau d’anxiété » dure rarement plus d’une quinzaine de minutes. Des exceptions existent, et peuvent même être expliquées à l’intérieur de ce modèle – toutefois, cela dépasse les objectifs du présent article et je me réserve ces explications pour les clients qui me poseront la question.

 

Lorsque ce plateau d’anxiété se maintient pendant suffisamment longtemps, le corps finit par se fatiguer (les niveaux de certaines hormones et neurotransmetteurs qui induisent les réactions physiologiques d’anxiété tombent à des niveaux très bas) et le niveau d’anxiété perçue par la personne baisse. Si vous vous souvenez du dernier article, j’ai fait référence à une partie plus « primale » ou « préhistorique » du cerveau, qui « analysait » en quelque sorte la séquence comportementale d’évitement. Si je me permets la même image, dans le cas d’une exposition, notre « cerveau primal » analyserait plutôt la situation de la façon suivante :

1. J’ai perçu une menace (réelle ou pas) ; 2. J’ai fait retentir l’alarme ; 3. Mon propriétaire (l’individu anxieux) a entendu l’alarme mais n’a pas fui, ce qui va à l’encontre de l’alarme ; 4. Je sonne donc l’alarme plus fort et plus longtemps ; 5. Jusqu’à ce que les piles du système d’alarme tombent à plat (l’anxiété perçue baisse alors) ; 6. Surprise ! Je constate, après coup, que mon propriétaire (l’individu anxieux) est encore vivant, même si la menace n’a (probablement) pas disparu ; 7. L’alarme n’a donc pas sauvé la vie de mon propriétaire…peut-être que la menace, finalement, n’en était pas une ? Était-ce une fausse alerte ? ; 8. Conséquemment, lorsqu’une « menace » similaire ou que la même « menace » se présentera à nouveau, je ferai retentir l’alarme un peu moins vite et un peu moins fort, juste au cas où (voir graphique ci-bas).

 

Courbe expo

 

Au fur et à mesure qu’une personne s’expose au même stimulus anxieux, on observe généralement une réduction de sa réactivité (le niveau d’anxiété perçue baisse et les réflexes d’évitement deviennent moins forts) face à celui-ci. Ceci étant dit, il est à peu près impossible de réduire à zéro le niveau d’anxiété perçue face à un stimulus anxiogène. On arrive souvent, néanmoins, à le réduire subjectivement de moitié ; parfois plus !

 

Le modèle alternatif

 

Si vous vous souvenez de la fin du précédent article, j’y faisais référence à une hypothèse alternative permettant d’expliquer le développement de l’anxiété. Celle-ci s’applique également à l’exposition. En effet, plus on expose souvent une personne aux stimuli qui génèrent pour elle de l’anxiété, et plus cette personne se retient d’émettre ses comportements d’évitement “routiniers” dans le contexte où elle ressent de l’anxiété, plus elle permet à son répertoire comportemental de s’élargir à nouveau.

 

En d’autres mots, quand la personne est très anxieuse, la seule option envisageable, automatiquement, dans la situation où elle ressent l’anxiété, est la fuite (rigidité, ou répertoire comportemental limité). Après exposition, la personne développe une aisance à émettre d’autres comportements que l’évitement (respirer, se calmer, continuer ce que l’on faisait originalement, porter attention à d’autres éléments de l’environnement, laisser ses pensées aller et venir, etc.). Des comportements qui sont souvent incompatibles avec l’évitement. On dit alors que son répertoire comportemental s’élargit.

 

Comme certains individus rapportent une absence totale de réduction du niveau d’anxiété, même après plusieurs séances d’exposition, ce modèle explicatif justifie l’importance de faire de telles expositions, simplement pour permettre à la personne anxieuse de développer un répertoire comportemental plus complexe et flexible. Bref, pour que la personne redevienne maître de ses propres actions, même en face d’un danger perçu, et cesse d’être prisonnière de certains automatismes visant (parfois inutilement) la promotion de sa “survie”.

 

Paramètres de l’exposition

 

Évidemment, si c’était aussi simple et facile que mon explication semble le laisser entendre, on enseignerait les principes d’exposition aux enfants dès l’école primaire et on ne demanderait pas que les psychologues obtiennent un doctorat pour pratiquer leur métier. Malheureusement, il existe presque autant de façons d’exposer une personne qu’il existe de personnes souffrant d’anxiété…peut-être même plus, car une seule personne peut souffrir d’anxiété face à plusieurs stimuli différents ! Et non seulement cela, mais plusieurs paramètres doivent être respectés afin qu’une exposition soit réellement efficace…

 

Les individus anxieux de longue date deviennent parfois, à leur insu, des « experts en évitement ». Dans plusieurs cas, il leur arrive de ne pas se rendre compte que certaines choses qu’ils font ont comme fonction d’éviter de ressentir de l’anxiété. Même en cours d’exposition, il arrive que les clients usent de distractions (penser à autre chose, se concentrer très fort sur une sortie de secours, porter son attention à la voix ou la couleur de l’habillement du thérapeute, etc.), demandent d’être rassurés ou autres évitements (par exemple, un mouvement de recul face à l’objet auquel on est exposé, ou une compulsion, parfois très subtile ou même invisible). On peut voir ces comportements comme des micro-évitements.

 

Il peut être acceptable qu’un client émette certains de ces comportements, dans les premiers stades d’une exposition. Surtout s’ils permettent au client très anxieux d’aller de l’avant et de simplement essayer une exposition qu’il se croyait absolument incapable de faire. Toutefois, il est de la responsabilité du thérapeute de remarquer ces comportements, souvent très subtils, d’expliquer leur fonction au client et de trouver des moyens de réduire la fréquence d’émission de ceux-ci au fil des expositions.

 

La durée de l’exposition est également un paramètre important. Si on débute une exposition et qu’on l’abandonne en cours de route, alors que le niveau d’anxiété est encore très élevé, on reproduit, en quelque sorte, le patron d’évitement du client. On risque donc de rendre la prochaine exposition plus difficile, si l’on se fie au modèle d’évitement (voir premier graphique). Dans plusieurs cas, on demande au client de coter sur une échelle de 0 à 10 son niveau d’anxiété pendant l’exposition. Souvent, on considère que si ce niveau baisse de moitié, on peut se permettre de mettre fin à l’exposition. Parfois, le niveau ne baisse pas, ou baisse peu, en cours d’exposition. Le thérapeute et le client peuvent décider, ensemble, du temps maximal que l’exposition peut durer dans ce cas (par convention : 5, 10 ou 15 minutes, parfois plus, parfois moins).

 

Enfin, il est plutôt rare qu’une seule séance d’exposition suffise. Ce n’est pas impossible, mais, la plupart du temps, plusieurs séances d’exposition sont nécessaires pour qu’un effet soit perçu par le client. On va généralement commencer les expositions dans le bureau du thérapeute (ou en sa présence, si elles doivent être faites en-dehors du bureau), mais bien souvent, le thérapeute va demander au client de refaire les expositions, ou des parties de celles-ci, entre les séances. La raison est simple : souvent, si je ne fais qu’une exposition, cette partie « primale » de mon cerveau pourra percevoir l’événement comme une exception, qui ne confirme pas que la source d’anxiété est, finalement, inoffensive (après tout, qui confirme quoi que ce soit avec une exception ?).

 

Il arrive aussi parfois qu’après une première exposition, le niveau d’anxiété perçue soit plus élevé au début de l’exposition suivante, ou quand la personne rencontre à nouveau la source d’anxiété dans sa vie. C’est dû au même phénomène, une sorte de « sensibilisation » de la personne face à l’objet de sa peur, qui découlerait du fait qu’elle ait récemment cessé d’éviter celui-ci ; au fil des expositions, habituellement, ce phénomène se résorbe.  Enfin, si on ne pratique ses expositions qu’une fois par semaine (ou par deux semaines), l’effet est beaucoup plus long à obtenir – l’apprentissage inconscient (le cerveau un peu préhistorique « apprend » que le stimulus n’est pas nécessairement si dangereux) ne se fait pas aussi vite. C’est pourquoi la plupart des thérapeutes “prescrivent” des exercices d’exposition aux clients, à faire entre les séances de psychothérapie.

 

Allons-y graduellement

 

Qu’en est-il de la personne anxieuse qui est persuadée qu’elle ne sera pas physiquement capable de faire face à l’objet de son anxiété ? La personne qui est tout simplement terrorisée au plus haut point par cette chose qui l’angoisse ? Premièrement, c’est une situation qui est très normale, en début de suivi. La plupart des gens qui souffrent d’anxiété en vivent face à plusieurs choses ; certaines génèrent une anxiété extrême, d’autres, une anxiété plus modérée ou même légère. En thérapie, on va souvent construire avec le client une hiérarchie d’exposition. On classe habituellement les choses qui génèrent de l’anxiété, de la moins angoissante à la plus angoissante, et on choisit ensemble, avant de faire les expositions, à quoi le client va s’exposer, d’une semaine à l’autre, sur la base d’à quel point il se sent confiant de réussir à s’exposer. Au fil des rencontres, d’un succès à l’autre, le client prend habituellement confiance, affronte des stimuli plus anxiogènes et plus difficiles à confronter. Et, à la grande surprise de bien des individus anxieux, souvent, une fois arrivé à la chose qui faisait le plus peur, cette chose ne génère vraiment plus autant d’anxiété que ce qu’on croyait au départ !

 

Dans le cas de la personne qui viendrait pour traiter une phobie spécifique, mais qui se dirait incapable de faire face à l’objet de la phobie, la hiérarchie peut paraître difficile à construire, à première vue. Voici donc un exemple concret : si le client a une phobie des chiens, et que la simple vue d’un chien le fait s’enfuir en prenant ses jambes à son cou, on peut possiblement mettre au bas de sa hiérarchie des dessins de chien. Juste au-dessus, des photographies de chiens. Plus haut, des vidéoclips de chien sans audio. Ensuite, les mêmes clips, avec le son. Par la suite, on pourrait penser à exposer notre client à un chien dans une cage à une vingtaine de mètres d’une porte fermée, derrière laquelle le client se trouverait.  À une dizaine de mètres de la porte. Puis, la porte ouverte. Puis, le chien pas dans une cage, mais en laisse, et attaché. Puis, le chien dans la même pièce que le client, avec une porte de sortie ouverte. Ensuite, le chien dans la même pièce avec la porte fermée. Puis, plus de laisse. Ensuite, le chien assis à côté du thérapeute. Assis entre le client et le thérapeute. Assis à côté du client. Même chose, mais le client lui caresse la tête. Et enfin, le chien assis sur le client (si le format du chien le permet). Le tout, habituellement d’une semaine à l’autre, à condition que le client réussisse chacune des expositions, sans s’en enfuir. Les variations et les différents niveaux sont presqu’infinis, et la seule limite est l’imagination du client (et de son thérapeute).

 

Exemples

 

Dans le cas des troubles obsessionnels-compulsifs, on parle habituellement d’exposition avec prévention de la réponse. Ce concept fait référence au fait que la compulsion de l’individu anxieux souffrant d’un TOC est le principal évitement de la personne. C’est lorsque l’individu fait sa compulsion que son niveau d’anxiété baisse. Dans le cas classique d’un TOC de peur de contamination, une exposition avec prévention de la réponse pourrait consister à demander à la personne de mettre ses deux mains dans de la terre perçue comme sale. C’est, ici, la partie « exposition ». La partie « prévention de la réponse » consiste à s’entendre, avec le client, sur comment il peut s’empêcher de faire sa compulsion. Bref, on pourrait, en début de rencontre, lui faire toucher la terre et s’assurer qu’il reste en séance, sans se laver ou se frotter les mains. Ou faire l’exposition en fin de séance et prendre une entente pour qu’il ne se lave pas avant que cela fasse, par exemple, 15 min.

 

D’un autre côté, un client souffrant d’une phobie d’impulsion, comme par exemple, la crainte de s’attaquer à un proche avec des couteaux, aura tendance à cacher les couteaux lorsqu’en présence d’autres personnes. Un premier exercice d’exposition pourrait consister à amener un couteau en séance, le placer à un endroit où il serait visible, en présence du thérapeute, et à tolérer cette présence. Des exercices subséquents pourraient consister à tenir le couteau à distance du thérapeute, puis tout près de lui et, enfin, près du thérapeute alors que ce dernier serait dos au client. Les expositions entre séances pourraient consister à répéter les exercices avec un proche, à la maison.

 

Dans le cas des troubles panique, l’exposition intéroceptive (aux sensations physiologiques angoissantes) est fréquemment de mise. Toutefois, comme bien des individus souffrant du trouble panique développent également des tendances agoraphobes (craindre les foules, les espaces vastes, les files d’attentes ou certains autres contextes), des expositions in vivo au(x) contexte(s) craint(s) sont souvent effectuées. L’exposition situationnelle peut être pratiquée dans les cas de stress post-traumatiques (revenir visiter le lieu, la situation dans laquelle l’événement traumatique est survenu), quoique, la plupart du temps, c’est une exposition en imagination au scénario écrit de l’événement qui sera priorisée. Enfin, dans les cas d’anxiété généralisée, une intervention « classique » consiste à exposer le client à ses scénarios catastrophiques, un à la fois, par le biais d’expositions en imagination. Il est aussi fréquent que l’on y ajoute une composante de type prévention de la réponse, pour tenter de réduire, chez ces clients, les comportements de rassurance (comme, par exemple, appeler les proches lorsqu’ils ne sont pas à proximité).

 

Conclusion

 

Bien que l’exposition ait démontré un taux d’efficacité très élevé pour le traitement des problématiques liées à l’anxiété, ce n’est pas le seul outil qui puisse aider les gens en souffrant. On utilise habituellement plusieurs autres techniques thérapeutiques, avant, pendant et après un protocole d’exposition fait avec un client anxieux, tant pour faciliter la démarche d’exposition elle-même que pour « bonifier » le coffre à outils du client. Sans grande surprise, le concept même d’exposition en psychothérapie continue aujourd’hui d’évoluer. C’est, après tout, une technique qui est utilisée pour le traitement des phobies depuis les années 1920 !

 

Depuis quelques années, en fait, plusieurs thérapeutes effectuent des séances d’exposition centrées sur les valeurs des clients, afin d’augmenter la motivation de ces derniers, ainsi que pour donner un sens à la souffrance associée à cet exercice généralement éprouvant. On combinera également, de nos jours, des exercices de pleine conscience avec les expositions pour aider le client à rester pleinement ancré dans l’expérience, et le moins possible dans des évitements cognitifs, des rationalisations ou autres opérations mentales potentiellement nuisibles. Le principe découle en partie de données récentes sur l’anxiété, qui révèlent que celle-ci a tendance à faire rétrécir, chez une personne, le champ de conscience (anxieux, on porte une attention très forte et concentrée sur l’objet de notre anxiété, en omettant bien d’autres détails autour) ; l’exposition permet, au long cours, d’élargir le champ de conscience de la personne pour l’aider à reprendre contact avec la totalité de son environnement (interne et externe)…incluant, bien évidemment, la source d’anxiété !

 

Ceci dit, pour conclure, la clé de toute bonne démarche d’exposition, comme celle de toute bonne démarche de psychothérapie (quelle qu’elle soit) est la confiance entre le client et son thérapeute. Il est excessivement important que chacun des deux principaux acteurs fasse grandement confiance à l’autre, qu’ils soient capables de communiquer ouvertement l’un avec l’autre, tant pour que le client révèle sans gêne ses malaises ou ses fiertés en lien avec la démarche, que pour s’assurer de bien planifier et de s’entendre clairement sur chacune des étapes du protocole. Cette confiance est l’outil qui permettra au client de développer et de maintenir sa volonté d’avancer, d’affronter ses peurs et de s’améliorer. Une démarche d’exposition (en fait, la plupart des démarches de psychothérapie !) demande beaucoup de courage, mais le courage s’avère généralement être extrêmement payant, d’un point de vue thérapeutique ! Ne me croyez pas sur parole, cependant ; faites-en vous-même l’expérience, si elle vous paraît pertinente.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

Clark, D.A., & Beck, A.T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. New York: Guilford Press.

Francoeur, J. (2016). Optimiser son utilisation de l’exposition en ACT. Journal de l’IFTCC, 1(2), 27-31.

Hergenhahn, B.R. (2007). Introduction à l’histoire de la psychologie. Mont-Royal : Groupe Modulo.

Ladouceur, R., Marchand, A., Boisvert, J. M. (1999). Les troubles anxieux : approche cognitive et comportementale. Montréal : Gaëtan Morin.

Marchand, A., & Letarte, A. (2004). La peur d’avoir peur: Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie, 3ème édition. Montréal: Stanké.

Strosahl, K.D., Robinson, P.J., & Gustavsson, T. (2015). Inside this Moment: A Clinician’s Guide to Promoting Radical Change using Acceptance and Commitment Therapy. Context Press: Oakland, CA.

 

 

Démystifions l’anxiété (cinquième et dernière partie)

Insomnie, conditionnement et cohérence cardiaque

Présentation

Bonjour à vous, adeptes du blogue de Dr Francis Lemay, Ph.D. Je suis Dre Emmanuelle Bastille-Denis, psychologue et fondatrice du Centre de traitement de l’insomnie. Je suis vraiment heureuse de vous partager le présent article en tant que blogueuse-invitée ! Cet article s’inscrit dans une collaboration que Dr Lemay et moi avons voulu entreprendre dans le but de partager certains concepts de psychologie dans un langage accessible et imagé. En espérant que notre enthousiasme envers ce domaine passionnant sera contagieux ! Bonne lecture et… bon sommeil !

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Une histoire de conditionnement

Vous vous souvenez ce premier amour que vous avez vécu à l’adolescence ? Cette période de légèreté et d’effervescence où vous avez ressenti vos premières étincelles. Cette période qui s’est malheureusement terminée de façon abrupte lorsque votre bien-aimé vous a annoncé qu’il vous quittait prétextant que son équipe de hockey lui prenait trop de temps. Vous vous souvenez également de la chanson qui jouait en boucle à la radio lors des semaines qui ont suivies. Chaque fois que vous entendiez les premiers accords de cette chanson, les émotions négatives liées à la rupture étaient ravivées. Peut-être même qu’encore aujourd’hui, vous ressentez un inconfort et un soupçon de tristesse/nostalgie à entendre le refrain de cette chanson. Pourquoi ? Vous me voyez sans doute venir. Notre cerveau est doté d’une habileté intéressante : il crée des associations. Dans la situation précédente, il a créé l’association « chanson de Bon Jovi = tristesse » (me voilà qui trahis mon âge via le choix de cette chanson !). Ces associations sont ensuite entretenues et alimentées par une panoplie de comportements et façon de penser. En psychologie, nous nommons ce concept le conditionnement.

Le sommeil n’y fait pas exception. Il m’est donné fréquemment d’entendre mes patients dire qu’ils ont perdu le goût d’aller dormir. Ceux-ci me disent qu’auparavant, le moment du coucher était pourtant vécu comme quelque chose de fort agréable. Puis, après l’apparition des difficultés de sommeil, le moment du coucher est devenu synonyme d’éveil, de frustration (« ce n’est pas normal que je sois éveillé alors qu’avant, tout allait bien ! ») et d’anxiété de performance (« je dois dormir, sans quoi demain sera un vrai cauchemar ! »).  Avec une succession de mauvaises nuits de sommeil, leur cerveau a créé l’association « lit/chambre = éveil et émotions négatives ».

Deux autres choses qu’on me rapporte fréquemment : « Je ne comprends pas ! Lorsque je suis en visite chez quelqu’un, je dors étonnamment mieux que chez moi ! » et « Lorsque je suis assis sur le sofa devant la télévision, je m’endors avec une facilité désarmante ! ». Ces phénomènes sont fréquents chez les gens qui souffrent de difficultés de sommeil. Le premier est explicable par le fait que la chambre d’invités du beau-frère n’a pas été associée aux difficultés de sommeil. Il s’agit d’un lieu où vous allez trop peu souvent pour que votre cerveau s’entraîne et crée une association. Le sofa est quant à lui souvent utilisé comme lieu pour relaxer avant l’heure du coucher. Ayant une dette de sommeil, il est fréquent de voir des gens qui vont profiter de la somnolence qui survient pour s’offrir un preview de leur nuit de sommeil. Une association de type « sofa = sommeil » se crée ainsi. Le problème est que la tâche première du sofa n’est pas de vous permettre de dormir ! Qu’il laisse donc cette fonction à votre lit !

 

Renverser la vapeur

Comment se sort-on de ce cycle me demanderez-vous. Il s’agit de remplacer l’association négative par une autre qui soit plus saine. L’outil que je donne systématiquement à tous les gens qui viennent me consulter est la cohérence cardiaque. Il s’agit d’une forme de relaxation guidée qui permet d’abaisser le niveau d’activation. Lorsque réalisé avant l’heure du coucher, cet exercice permet de mettre en place les conditions favorables à faire survenir le sommeil. Ainsi, lorsque la personne ira au lit, ses chances de trouver le sommeil rapidement en seront augmentées et ceci contribuera à ramener une association « lit = sommeil ».

 

La base de la cohérence cardiaque

Pour retirer toute l’efficacité de cette technique, je vous conseille de télécharger une application sur votre téléphone intelligent (Respi relax est celle que j’utilise personnellement). Ensuite, je vous invite à vous réserver trois moments dans la journée où vous prendrez le temps de relaxer et de réaliser la cohérence cardiaque. Choisissez un endroit calme, paisible où vous aimez vous retrouver pour réaliser l’exercice. Le but étant que votre cerveau comprenne que lorsque vous réaliser la cohérence cardiaque, vous êtes dans un état de bien-être et de relaxation. Une association positive sera ainsi créée.

 

La cohérence cardiaque appliquée au sommeil

Pour ceux qui vivent de mauvaises nuits de façon occasionnelle, cette technique pourra ensuite être réalisée de façon ponctuelle lorsque vous éprouvez des difficultés à dormir. Plutôt que de demeurer dans votre lit à chercher le sommeil, levez-vous et allez faire de la cohérence cardiaque dans une pièce de la maison où vous êtes confortable. La somnolence devrait alors revenir et vous donner la possibilité de retourner au lit pour trouver le sommeil.

Pour ceux qui sont aux prises avec de l’insomnie chronique, je vous conseille fortement d’intégrer la cohérence cardiaque à votre routine avant le coucher. Il convient également d’éviter de créer des associations entre toute autre pièce ou endroit de la maison et le sommeil. Rappelez-vous l’équation à rechercher : lit = sommeil !

Souvenez-vous qu’une association est créée à la suite d’une répétition. Ainsi, il faut parfois faire preuve de patience lorsqu’on remplace une association par une autre.

Sur ce, je vous souhaite un bon sommeil !

 

Dre Emmanuelle Bastille-Denis, Ph.D.

Psychologue

Centre de traitement de l’insomnie

 

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Inspirations :

Morin, C. M. (2009). Vaincre les ennemis du sommeil. Montréal: Les Éditions de l’Homme.

 

Boivin, D. B. (2012). Le sommeil et vous: mieux dormir, mieux vivre. Montréal : Les Éditions du Trécarré.

Insomnie, conditionnement et cohérence cardiaque

Pourquoi me fait-on méditer en thérapie ? Ou l’importance du moment présent pour la santé mentale (deuxième partie)

Si vous tombez par hasard sur cet article, sachez qu’il représente la suite d’un précédent article, beaucoup plus court, qui lui sert d’introduction. Mon conseil à vous, lecteur, serait de simplement retourner en arrière dans mon blogue pour le lire avant de passer à celui-ci. Sinon, simplement pour vous remettre dans le bain : j’étais sur le point de répondre à la question à 2 millions de dollars : comment se fait-il que tant d’intervenants accordent une telle importance à la question du « moment présent » dans le cadre d’une démarche de psychothérapie ? Bien sûr, oui, parce que plusieurs modèles thérapeutiques qui intègrent la pleine conscience (mindfulness, présence attentive) et des exercices de méditation ont été validés par des données scientifiques. Mais beaucoup d’autres facteurs peuvent justifier cet engouement. Voici une réflexion faite en ce sens.

 

Émotions et survie : perspective évolutionnaire

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L’évolution du cerveau humain s’est faite sur des millions d’années et a vraisemblablement maintenu comme principal objectif la survie de l’individu. Lorsque le cerveau interprète des signaux dans l’environnement comme étant indicatifs d’une menace, il libère diverses hormones et neurotransmetteurs qui vont générer des réactions dans le corps (réactions physiologiques). Dans leur plus simple expression, les émotions humaines ne sont rien de plus que des « ensembles de réactions physiologiques » causées par la libération de ces hormones et neurotransmetteurs. Certaines de ces émotions sont fort désagréables, ce qui les rend extrêmement utiles pour la survie : si je ressens dans un contexte dangereux X (disons, tomber face à face avec un ours enragé) des sensations très désagréables (sudation, nausées, maux de ventre, tremblements, étourdissements), je risque de poser les actions nécessaires (disons, me sauver aussi rapidement que possible) pour ne plus être dans ce contexte et, ainsi, cesser de ressentir les sensations désagréables. Par le fait même, j’augmente drastiquement mes chances de survivre à cet ours. Efficace !

Par contre, au fil de notre évolution, il semblerait que la définition que notre cerveau se fait du danger se soit fortement généralisée. C’est un peu comme si, inconsciemment, notre cerveau percevait TOUTE expérience intérieure désagréable comme indicative de la présence d’une menace de mort imminente. Incluant les pensées et les émotions. Bref, un peu comme si chaque pensée désagréable, chaque scénario mental catastrophique, ou l’émotion découlant de chaque échec amoureux ou académique, de chaque kilo pris sur la balance pendant les Fêtes, était aussi dangereux qu’un autobus en flammes qui nous foncerait droit dessus à 120 km/h…

 

autobus en flammes

 

La survie étant prioritaire, on croit que les conditions la favorisant représentent en quelque sorte le « mode par défaut » de l’esprit humain. Comme l’esprit a le mandat de nous « protéger » en appréhendant les dangers, en nous rappelant nos erreurs pour ne pas qu’on les répète, ceci fait en sorte que ce mode par défaut a été surnommé par divers experts « l’esprit occupé » ou « l’esprit errant ». Les pensées sont toujours plus ou moins présentes et axées sur ce qui pourrait mal aller, ou ce qui a mal viré par le passé. C’est un peu comme le pilote automatique discuté dans le dernier article : cet état contraire de la pleine conscience. On pose nos gestes quotidiens de manière très automatique (se déplacer du salon au frigo, faire son lavage, etc.) pour pouvoir laisser libre cours à nos pensées.

 

Le cerveau humain s’arrangerait donc, la plupart du temps, pour toujours être en mesure de nous sortir du trouble si le trouble était pour se pointer le bout du nez. Je tiens à souligner que ce « mode par défaut » de l’esprit humain est un outil incroyable. Il permet de revenir sur le passé pour prévoir le futur, pour ne pas répéter ses erreurs ; il permet également de se préparer pour le futur. C’est l’une des caractéristiques importantes qui nous différencient des animaux et qui nous ont permis de dominer le monde que nous habitons. L’esprit errant ou occupé permet aussi d’user d’empathie, de rêvasser ; de s’inspirer pour créer ou de planifier un futur motivant. Il est malheureusement aussi responsable de générer des états dépressifs par le biais de la  rumination, un processus qu’il semble considérer comme une forme de résolution de problèmes.

 

La résolution de problèmes appliquée aux pensées et aux émotions

 

La résolution de problèmes est un excellent outil, également. Parce qu’elle…permet de résoudre des problèmes. D’utiliser son attention pour se concentrer, étudier, effectuer des tâches. Cependant, appliquée aux émotions (ou aux pensées), elle peut paradoxalement mener à davantage de problèmes que de résolutions : inquiétudes, obsessions, pensées catastrophiques, paralysie dans l’analyse excessive des problèmes, hyper-vigilance. Bref, plus d’anxiété, de peur et, à la limite, de paranoïa que nécessaire.

 

Le hic, c’est que si une pensée ou une émotion est perçue comme un problème, la seule façon de concevoir que le problème est « réglé » est de constater que la pensée ou l’émotion est partie. Comment l’esprit procédera-t-il ? Généralement en tentant d’éliminer la source de l’émotion ou l’émotion elle-même. Ce qui est plus facile à dire qu’à faire.

 

Prenons un exemple concret et relativement universel : vous êtes extrêmement attristé, ayant récemment appris qu’un ami très proche a perdu la vie dans un accident. Assumant que votre esprit considère cette tristesse intense comme une menace (selon mon expérience clinique, l’esprit de beaucoup de gens le fait), il se doit de vous « libérer » de cette émotion. Mais…comment « effacer » le fait que vous ayez perdu votre ami ? La méthode de résolution de problèmes de l’esprit fait ici défaut (comme elle fait défaut pour la majorité des problèmes touchant des émotions difficiles – revoir mon article sur l’évitement expérientiel pour plus d’exemples). C’est pratiquement impossible de cesser définitivement d’être triste, à un moment ou un autre de la journée (ou de la nuit), dans les heures ou les jours (ou les semaines, ou les mois) qui suivent le décès. Lire un bon livre ne fonctionnera pas. Ni faire des dizaines d’heures de temps supplémentaire, au travail. Écouter votre film préféré non plus. Manger de la crème glacée au chocolat avec des Doritos et votre vin de prédilection ne ramènera pas non plus votre ami. Peut-être que de consommer des stupéfiants, ou beaucoup (beaucoup) d’alcool, calmera temporairement la peine. Cependant, je vous gagerais un petit 20$ qu’en « dégelant », la peine refera surface.

 

Mais l’esprit ne se satisfait souvent pas de cette conclusion. Il va plutôt « résoudre » le problème de son inefficacité en le rationalisant : vous êtes une créature défectueuse, si vous n’arrivez pas à contrôler vos émotions et à cesser d’être triste de la mort de votre ami. Vous êtes un échec lamentable de ne pas avoir compris qu’aucun de ces moyens allait fonctionner. Ou en vous envoyant des ruminations multiples sur les choses que vous avez dit (ou pas) à votre ami de son vivant, les choses que vous lui avez faites (ou pas) avant qu’il ne décède. Ou en vous envoyant des pensées inquiétantes sur le temps que ça pourrait prendre avant que vous ne « redeveniez comme avant », c’est-à-dire normal. Toutes des pensées déconnectées du moment présent et qui, je parierais, rajoutent une couche supplémentaire à votre souffrance initiale, celle du deuil. Toutes des pensées déconnectées du moment présent et qui ne vous permettent pas, en tant que personne récemment endeuillée, de vivre pleinement la tristesse (très saine et normale) du moment, ni non plus de vous y habituer, de la « digérer ».

 

Les émotions ne sont pas mauvaises, toxiques, nuisibles. Elles n’ont pas tort. Elles ne sont jamais, ou presque, accidentelles. Et elles sont excessivement difficiles à contrôler (sur le court terme), sinon incontrôlables (sur le long terme). Elles sont extrêmement bénéfiques, du fait qu’elles représentent une rétroaction de ce qui fonctionne dans votre vie, ainsi que de ce qui fonctionne moins bien. L’esprit humain a tendance à évaluer et juger les émotions, puis à tenter de supprimer ou de réduire celles qui sont perçues comme dangereuses, désagréables, inappropriées ou inutiles, ou à donner des conseils sur comment s’en débarrasser. Toutes ces actions déconnectent une personne du moment présent, de ce qui se passe « ici-et-maintenant ». Cependant, plus souvent qu’autrement, la meilleure façon de composer avec les émotions est de les laisser être, pour pouvoir concentrer son énergie sur ce qui importe : poser des gestes allant dans le sens de ce qui nous tient à cœur. Résoudre les problèmes concrets qui peuvent être résolus, par le biais d’actions concrètes.

 

Expérience intérieure et moment présent : une combinaison qui fonctionne

 

C’est seulement dans le moment présent qu’une personne peut vraiment faire les changements requis pour améliorer sa condition – poser des actions concrètes pour changer ses comportements automatiques et rigides faits en réaction aux pensées et émotions. Se laisser gagner par sa propre trame narrative (ruminations, scénarios catastrophiques, inquiétudes multiples), tant en ce qui a trait à son passé qu’à son futur, est un piège duquel il peut être très difficile de se sortir. C’est une des raisons qui font en sorte qu’il est généralement bénéfique de suivre une psychothérapie ; le thérapeute est souvent formé à remarquer les évitements expérientiels et connaît des façons de s’extirper du flux continuel de pensées génératrices de problèmes.

 

Soyons très réalistes : les gens qui apprennent à prendre contact avec le moment présent et à y rester ne deviennent pas soudainement libérés de la souffrance qui les afflige. Pas du tout. Après tout, aucune intervention en psychothérapie n’est magique. Même que le vieil adage du psychologue s’applique très bien à ce concept : généralement, avant d’aller mieux, un client aura tendance à aller moins bien. Il est rarement agréable de se permettre de vivre pleinement ses émotions ou pensées difficiles.

 

Cependant, le moment présent ouvre la porte à la possibilité d’intégrer de manière saine et fonctionnelle divers événements de vie marquants, d’un point de vue émotionnel. Il permet souvent, aussi, de se reconnecter à des valeurs importantes qui peuvent avoir été perdues de vue en raison de l’automaticité de l’évitement expérientiel (le « pilote automatique » ou « mode par défaut »). De développer une tolérance accrue à la souffrance intérieure. De re-découvrir ses motivations personnelles, pour ainsi s’aider, par exemple, à quitter un emploi sous-stimulant, mettre fin à une relation toxique ou ré-organiser ses objectifs de vie.

 

Tout cela peut s’avérer très effrayant ; c’est souvent l’une des raisons qui font que les gens ont tendance à fuir le moment présent et à se laisser inonder par leurs discours intérieurs. Ou à repousser le plus tard possible le moment où ils vont demander de l’aide, en parler à leurs proches, consulter un professionnel. Toutefois, cette réaction réflexe mène généralement à un tourbillon incessant de fuite, de lutte, d’évitement ou de paralysie. Un cercle vicieux de souffrance psychologique. Et c’est uniquement dans le moment présent qu’une personne peut arriver à poser des actions concrètes qui pourront changer les choses. D’où l’importance cruciale de se (re)connecter à ce moment.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

Strosahl, K.D., Robinson, P.J., & Gustavsson, T. (2015). Inside this Moment: A Clinician’s Guide to Promoting Radical Change using Acceptance and Commitment Therapy. Context Press: Oakland, CA.

 

http://www.telegraph.co.uk/women/womens-life/11331034/Mindfulness-the-saddest-trend-of-2015.html

Pourquoi me fait-on méditer en thérapie ? Ou l’importance du moment présent pour la santé mentale (deuxième partie)

Pourquoi me fait-on méditer en thérapie ? Ou l’importance du moment présent pour la santé mentale (première partie)

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Retour des Fêtes. Plusieurs ont fait un tour à la librairie la plus proche dans le cadre de leur grand magasinage annuel de cadeaux. Je sais que je l’ai fait ! Et j’y ai remarqué la continuité d’un phénomène qui est apparent depuis plusieurs années : le thème de la pleine conscience (mindfulness), de la méditation et de l’importance du moment présent est de plus en plus populaire. Les sections « psychologie » et « croissance personnelle » des librairies regorgent de nouveaux livres : certains de grande qualité, d’autres, un peu moins. Cet article vise à répondre à quelques questions sur le thème de la méditation, de la pleine conscience et du moment présent : y a-t-il une différence entre tous ces concepts ? Est-ce une arnaque nouvel âge, une simple mode passagère ou y a-t-il des données scientifiques crédibles démontrant l’efficacité de ces techniques ? Dois-je méditer dans le cadre de ma thérapie pour avoir du succès ? Et pourquoi donc mon thérapeute est-il si accroché à ces thèmes ?

 

Méditation, pleine conscience, moment présent

 

On définit la méditation comme une pratique au cours de laquelle quelqu’un entraîne son esprit ou induit chez soi un mode de conscience précis pour atteindre un bénéfice quelconque, ou pour permettre à son esprit de prendre conscience de son contenu, sans s’y identifier. La méditation réfère à plusieurs pratiques différentes ayant comme objectifs la relaxation ou le développement d’énergies intérieures, de la compassion, de la patience, du pardon, etc. Elle fait partie de plusieurs traditions religieuses et philosophiques : par exemple, la prière est considérée comme une forme de méditation ; la répétition verbale ou mentale de mantras, aussi.

 

Selon le Dr Jon Kabat-Zinn, la pleine conscience (ou présence attentive ; en anglais, mindfulness) est un état d’esprit au cours duquel un individu est attentif à son expérience subjective consciente dans le moment présent et sans jugement. Une personne développe généralement son aptitude à la pleine conscience en pratiquant certains exercices de méditation. Comparativement à la méditation, on considère toutefois la pleine conscience davantage comme un état d’esprit que comme la pratique contrôlée d’une activité. Sans vouloir rédiger un essai universitaire sur le sujet, et pour le présenter le plus simplement possible : la plupart des gens font leurs activités quotidiennes de manière un peu réflexe, un peu comme sur un « pilote automatique ». La pleine conscience est l’état contraire du pilote automatique, bref, en pleine conscience, une personne est entièrement présente, attentive et concentrée sur comment elle se sent, ce à quoi elle pense et/ou les actions qu’elle est en train de poser.

 

Bref, la pleine conscience est l’état dans lequel une personne se trouve lorsqu’elle est pleinement attentive au moment présent, à ce qui se passe ici et maintenant, dans sa conscience. Cet état peut être développé par le biais de pratiques méditatives variées, ou non : par exemple, une personne peut développer son aptitude à être pleinement consciente en sélectionnant une activité quelconque (manger, faire la vaisselle, boire un verre d’eau, marcher de sa voiture à son bureau, etc.) à faire en portant une attention particulière aux sensations environnantes (odeurs, couleurs, éclairage, sons, température ambiante, etc) ; une autre peut le faire en s’asseyant dans son lit le matin pendant 5 min, les yeux fermés, en centrant son attention directement sur sa respiration.

 

Données scientifiques

 

Les scientifiques portent une attention très prononcée au phénomène de la pleine conscience, plus particulièrement depuis le début des années 2000. Depuis 2000, le nombre d’études scientifiques portant sur le thème de la pleine conscience est en croissance constante (voir image jointe). La raison est plutôt simple : la pleine conscience a démontré, dans un nombre élevé d’études scientifiques, une grande efficacité pour réduire les symptômes dépressifs et anxieux d’individus ainsi que pour réduire les risques de rechutes des deux conditions. Elle semble même  être une avenue prometteuse pour prévenir le développement de démences chez les personnes âgées à risque. En outre, plusieurs études suggèrent des bénéfices importants découlant de la pratique de la pleine conscience sur le fonctionnement neuronal.

 

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Nombre de citations selon l’année pour une recherche PsycInfo, en utilisant le mot-clé “Mindfulness” (source à la fin de l’article).

Méditation et psychothérapie ?

 

Il n’est donc pas surprenant que plusieurs traditions de psychothérapie soient centrées quasi-exclusivement sur la pratique de la pleine conscience, ou en intègrent des éléments. La réduction du stress basée sur la pleine conscience (MBSR) et la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience (MBCT) sont des programmes de thérapie de groupe intensifs qui visent à aider les gens à mieux composer avec l’anxiété et les symptômes dépressifs, par le biais d’une pratique régulière de méditation en pleine conscience. La thérapie dialectique comportementale (DBT), la thérapie d’analyse fonctionnelle (FAP) et la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) sont trois formes de thérapies cognitives et comportementales (TCC) qui intègrent divers éléments de pratique de la pleine conscience dans le traitement de plusieurs problématiques. Ces modèles d’intervention ont démontré de l’efficacité dans le traitement de diverses problématiques et sont pratiqués par plusieurs psychologiques cliniciens en Occident.

 

Maintenant, la question à 1 million de dollars : dois-je méditer dans le cadre de ma psychothérapie ? Ma réponse : pas nécessairement. Évidemment, si vous vous enrôlez dans un programme de type MBCT et MBSR, vous devriez vous attendre à méditer. Beaucoup. Tant lors des séances qu’entre elles. Évidemment, une bonne pratique efficace et régulière de méditation en pleine conscience est vraisemblablement l’une des meilleures façons de s’aider à s’ancrer dans le moment présent et à entraîner son attention ou sa conscience ; à réduire ses tendances personnelles à l’impulsivité, même. Toutefois, il est de mon avis qu’un bon thérapeute peut bien aider ses clients réticents, moins « vendus » à l’idée de méditer, à se centrer sur le moment présent, par d’autres types d’interventions ou d’activités cliniques que la méditation. Maintenant, pour ce qui est de la question à 2 millions de dollars…

 

Pourquoi attache-t-on aujourd’hui, en psychothérapie, autant d’importance au « moment présent » ?

 

D’abord, comme mentionné plus haut, parce que les interventions menant les gens à une meilleure aptitude à rester dans le moment présent sont bien validées scientifiquement, et ensuite, parce que…parce que…

 

Prenons le temps de bien explorer ce qui fait que l’aptitude à s’ancrer dans le moment présent, bref, l’aptitude à la pleine conscience, s’avère aussi importante dans bon nombre d’approches contemporaines en psychothérapie. Je remarque, après écriture de ma longue, très longue réponse à notre « question à 2 millions de dollars », que le tout finit par drôlement ressembler à un long, très long article de blogue. Je me permets donc de mettre fin ici à la première partie de cette réflexion sur la méditation, la pleine conscience et le moment présent. Et je vous promets de répondre d’ici très peu de temps à la question posée en fin d’article : pourquoi attache-t-on tant d’importance au concept de moment présent, en psychothérapie ?

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Sources/inspirations :

 

Lutz, A., Slagter, H.A., Dunne, J.D., & Davidson, R.J. (2008). Attention Regulation and Monitoring in Meditation. Trends in cognitive sciences 12 (4). 163–169. 

Gotink, R.A., Chu, P., Busschbach, J.J.V., Benson, H., Fricchione, G.L., & Hunink, M.G.M. (2015). Standardised Mindfulness-Based Interventions in Healthcare: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses of RCTs. PLoS ONE 10(4). e0124344. doi:10.1371/journal.pone.0124344.

 

Larouche, E., Hudon, C., & Goulet, S. (2015). Potential benefits of mindfulness-based interventions in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: An interdisciplinary perspective. Behavioural Brain Research, 276 (1), 199-212.

 

http://www.huffingtonpost.com/ira-israel/types-of-mindfulness_b_3347428.html

 

https://www.psychologytoday.com/blog/turning-straw-gold/201106/6-benefits-practicing-mindfulness-outside-meditation

 

Image: Swift, J. K. & Callahan, J.L. (2015). A multi-site study of mindfulness training for therapists. Psychotherapy Bulletin, 50(1), 18-23.

Pourquoi me fait-on méditer en thérapie ? Ou l’importance du moment présent pour la santé mentale (première partie)

La psychothérapie ou la médication?

 

Introduction

 

Pour faire suite aux deux derniers articles, voici une réflexion sur un autre sujet qui fait énormément jaser, autant chez les professionnels que les individus qui bénéficient de services en santé mentale : qu’est-il mieux de recevoir, comme traitement? Une psychothérapie, de la médication ou une combinaison des deux? Je vous suggère de faire une expérience, si vous connaissez suffisamment de professionnels : posez la question à 2-3 psychologues, 2-3 médecins omnipraticiens et 2-3 psychiatres, puis évaluez les réponses. Vous risquez de constater que, selon l’allégeance professionnelle (mais aussi vraisemblablement l’année de graduation) de la personne à qui vous demanderez, la réponse peut être très différente.

 

Étant, comme je le suis généralement en contexte professionnel, une personne de compromis, de nuances, de zones grises et de « ça-dépend-du-contexte », j’ai eu la chance d’assister et de participer à plus d’un débat sur le sujet, puis d’apprécier les arguments de chaque camp. Toutefois, je crois que la réponse la plus simple, la plus sensible, la plus compréhensible et la plus sensée que j’aie entendue à ce sujet m’a été fournie par une superviseure, en 2012. Elle m’a répondu avec une métaphore, une image très éloquente que je présente parfois à mes clients. Je vous la partage :

 

Le tsunami, la bouée et le coach

 

Pour la personne qui vit une période intense de souffrance psychologique, il est plutôt fréquent de se sentir complètement seul, abandonné en mer, sans aucun rivage visible dans les alentours et en plein milieu d’une tempête intense, voire même d’un tsunami. Toute l’énergie de la personne semble être concentrée à battre des bras et des jambes pour garder la tête hors de l’eau, mais c’est un peu comme si rien ne fonctionnait : les vagues sont simplement trop fortes, la personne n’est pas une assez bonne nageuse, ou une combinaison des deux. D’une manière ou d’une autre, notre personne souffrante se retrouve souvent la tête sous l’eau, est fréquemment ensevelie sous les immenses vagues et passe près de se noyer à plusieurs reprises, avalant de grosses lampées d’eau froide et salée. Aucun bateau à l’horizon, aucun débris ni aucune planche à laquelle s’accrocher, pas un hélicoptère de secours en vue. À moins d’un miracle, plus on reste longtemps dans la situation, plus l’espoir de s’en sortir semble mince, irréaliste. La tempête continue, mais l’énergie, elle, s’épuise. Un vrai cauchemar, bref!

 

Dans une situation comme celle-ci, la médication peut représenter une forme de bouée de sauvetage, ou de veste de flottaison. Un moyen relativement rapide de s’assurer de garder la tête hors de l’eau. Tant et aussi longtemps qu’on a sa bouée ou sa veste à proximité, le risque de se noyer est considérablement réduit. Dans certains cas, pratiquement nul. Les vagues peuvent sembler moins effrayantes. On a l’impression qu’on pourra rester un peu plus longtemps à la surface pour éventuellement trouver un rivage, ou en attendant que la tempête se calme.

 

La psychothérapie, elle, est un peu plus comme si un coach de nage était parachuté à proximité. Ce coach va, malgré la présence de vagues énormes, de vents et de pluies intenses, aider notre personne à faire les bons mouvements, développer sa technique de nage pour qu’elle économise son énergie et réussisse à se déplacer plus aisément. Elle va peut-être trouver des techniques pour garder sa tête hors de l’eau ou aider à analyser le reflux des vagues pour les anticiper et ainsi s’éviter quelques bouillons. Il est aussi possible que, le coach (thérapeute) étant arrivé par un rivage, il puisse aider le client à s’orienter vers la plage la plus proche, ou du moins vers une île.

 

Développons la métaphore

 

La bouée/veste seule (médication) semble être l’option que privilégient la majorité des médecins généralistes en Amérique du Nord. C’est certainement une excellente façon de ne pas se noyer et des centaines d’études scientifiques le démontrent. Qui plus est, l’effet de la bouée ou de la veste est souvent plus rapide que celui d’un coach de nage. Toutefois, le principal problème de cette option est que la personne qui l’utilise, seule, apprendra rarement à nager d’elle-même. Il est préférable que cette personne garde longtemps la bouée à portée de main, même une fois la tempête passée, pour s’assurer de l’avoir à proximité lors de la prochaine tempête. Un problème qui survient parfois est que, quand les tempêtes futures sont plus violentes que prévu, il est possible que la veste ou la bouée ne soit plus tout à fait ajustée (il peut être nécessaire de changer la molécule prescrite ou le dosage de celle-ci entre les divers épisodes dépressifs ou anxieux). Enfin, il peut arriver que la première bouée ou veste de flottaison lancée ne soit pas tout à fait adaptée aux besoins de la personne qui se noie. [Au début d’un traitement pharmacologique, il est fréquent que diverses molécules doivent être prescrites avant que l’effet désiré soit obtenu, ou que les effets secondaires deviennent acceptables pour la personne souffrante. La même réalité s’applique au dosage du médicament.]

 

Pour ce qui est du coach de nage (psychothérapie), c’est certainement une option qui peut s’avérer plus difficile, au départ. Il est très fréquent qu’un nageur prenne plusieurs gorgées d’eau désagréables avant de bien maîtriser la technique, alors qu’il apprend au beau milieu de la tempête, au travers des vagues. Il s’avère aussi que certains coaches soient plus agiles que d’autres, qu’ils enseignent d’une façon qui soit plus adaptée à certains types de nageurs. L’accord entre le type d’enseignement du coach et le style d’apprentissage du nageur est un élément très important, au début d’une telle démarche. Ceci dit, le principal avantage du coach de nage est le suivant : une fois que la personne en détresse a bien appris à nager, elle sait nager. Elle s’avérera généralement prête à affronter les tempêtes futures. Si elle continue à s’entraîner à la piscine (à utiliser ce qui a été appris en thérapie dans sa vie quotidienne, même en-dehors des périodes de crise), elle maintiendra sa force musculaire, peaufinera sa technique et sera peut-être mieux préparée pour les prochaines tempêtes, même si celles-ci sont très intenses.

 

Bien entendu, il est tout à fait possible d’apprendre à nager en portant une veste ou en se tenant à proximité d’une bouée. C’est d’ailleurs ce que plusieurs personnes font et ce que de nombreuses associations recommandent (combinaison des traitements psychologique et pharmacologique pour traiter l’anxiété ou la dépression). Lorsque les vagues sont si hautes et fortes qu’on a l’impression qu’il ne sera pas possible de se concentrer sur ce que dit le coach, ou que même avec les meilleures instructions, on continuera d’être sans cesse écrasé sous les vagues, c’est clairement une option à envisager. Certains croient toutefois que l’apprentissage de la bonne technique de nage peut s’avérer plus long, si on le fait avec une bouée un une veste de flottaison : après tout, les mouvements ne seront pas les mêmes que sans…le nageur sera-t-il capable de s’adapter une fois seul et sans sa veste (ou sa bouée)? Dans certains cas, la bouée/veste n’affecte pas du tout l’apprentissage et c’est tant mieux. On croit que dans d’autres cas, elle peut le ralentir, voire même carrément lui nuire. C’est très difficile à prédire et c’est un choix que chaque nageur doit faire pour soi.

 

Qu’en dit la science?

 

Sans vouloir faire une recension complète des écrits sur le sujet (ce serait un travail colossal, digne d’un mémoire de maîtrise ou d’une thèse de doctorat ; je pense me limiter à une seule pour cette vie), des données comparant l’efficacité des traitements psychologiques et pharmacologiques existent et en voici un très, très petit aperçu. Notez bien que je ne présente ici qu’une infime partie des données qui existent sur un sujet qui est étudié intensément depuis des décennies. Comme pour la plupart des questions scientifiques, la communauté est loin d’être arrivée à un consensus clair sur le sujet!

 

Les antidépresseurs sont reconnus comme traitement efficace pour la dépression majeure (ainsi qu’un grand nombre d’autres difficultés, dont plusieurs troubles anxieux). C’est un type de traitement qui a fait ses preuves pour réduire les symptômes associés à ces difficultés. Toutefois, l’effet du médicament, lorsque comparé à l’effet d’un placebo (une pilule de farine ou de sucre) est nul ou minime chez une grande proportion des gens étudiés qui présentaient des symptômes dépressifs légers ou modérés. Bref, le vrai médicament est à peine (sinon pas du tout) plus efficace qu’un faux comprimé, pour une proportion importante de gens présentant des symptômes dépressifs légers ou modérés! Toutefois, dans les cas de gens présentant des symptômes sévères, l’effet de la médication est bien plus élevé que celui du placebo – en résumé, les antidépresseurs aident réellement à réduire les symptômes des gens présentant des symptômes dépressifs sévères.

 

La thérapie cognitive et comportementale (la modalité de traitement en psychothérapie la plus étudiée – des centaines, voire des milliers d’études confirment son efficacité pour le traitement d’une panoplie de problèmes psychologiques) s’avère être, selon plusieurs études scientifiques, égale à la médication pour traiter la dépression majeure, tant pour les gens présentant des symptômes légers et modérés, que ceux avec des symptômes sévères. Un effet très intéressant qui est observé dans un grand nombre d’études est le suivant : les individus dépressifs qui sont traités uniquement à l’aide de médication ont des taux de rechute très élevés, sauf lorsqu’ils continuent à consommer leur médication à vie. Les gens qui reçoivent de la psychothérapie cognitive et comportementale, eux, ont des taux de rechute beaucoup plus faibles, même des années après la fin de leur suivi. En d’autres termes, la thérapie serait aussi efficace pour eux, mais aurait comme avantage supplémentaire un taux de rechute moins élevé pour une durée de traitement plus courte (16 à 20 séances de thérapie en moyenne, dans les études scientifiques, comparées au besoin de prendre de la médication pour le reste d’une vie).

 

Cela dit, le choix du traitement s’avère être, au final, la décision de la personne qui souffre. Il est toutefois de mon avis qu’un client bien informé est un client plus en mesure de faire un choix éclairé à ce sujet. Tant qu’à aborder la question de l’efficacité de la thérapie, voici une liste non-exhaustive de conditions pour lesquelles la thérapie a démontré une efficacité élevée, dans certains cas même plus élevée que la médication : la dépression majeure, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), les phobies spécifiques, la dépendance ou l’abus d’alcool ou d’autres substances, l’anxiété sociale, le stress post-traumatique, l’insomnie, les problèmes liés à la vie de couple, la gestion de la colère, la douleur chronique, les troubles obsessionnels-compulsifs, le trouble de personnalité limite, le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, la boulimie, l’anorexie, l’hyperphagie boulimique, le trouble bipolaire et la schizophrénie. Chez les enfants, des effets positifs ont également été observés pour le traitement de troubles dépressifs et anxieux, ainsi que somatiques (et plusieurs autres).

 

C’est pour dire qu’il existe toutes sortes de tempêtes, mais qu’heureusement, il existe aussi toutes sortes de coaches qui ont développé des techniques de nage extrêmement efficaces pour arriver à garder la tête hors de l’eau. Pour peut-être même arriver à se rendre à la rive. Suffit d’appeler à l’aide quand on sent que la tempête approche (ou une fois qu’on réalise qu’on est dedans!). En psychologie clinique, il n’est JAMAIS trop tard pour recevoir de l’aide.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

 

Sources:

 

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2006). The Empirical Status of Cognitive-Behavioral Therapy: A Review of Meta-Analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31.

 

DeRubeis, R.J., Gelfand, L.A., Tang, T.Z., & Simons, A.D. (1999). Medications versus Cognitive Behavior Therapy for Severely Depressed Outpatients: Mega-Analysis of Four Randomized Comparisons. Am J Psychiatry, 156(7), 1007-1013.

 

DeRubeis, R.J., Siegle, G.J., & Hollon, S.D. (2008). Cognitive Therapy vs. Medications for Depression: Treatment Outcomes and Neural Mechanisms. Nat Rev Neurosci, 9(10), 788-796.

 

Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., et al. (2010). Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis. JAMA, 303(1), 47-53.

 

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I.-M. (1998). A Meta-Analysis of the Effects of Cognitive Therapy in Depressed Patients. Journal of Affective Disorders, 49(1), 59-72.

 

Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., & Johnson, B.T. (2008). Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine, 5(2), 260-268.

 

Article intéressant du Consumer Report (2004) : http://www.consumerreports.org/health/free-highlights/manage-your-health/depression/talktherapy.htm

 

Site web de la division 12 de l’American Psychological Association, en charge d’évaluer scientifiquement l’efficacité des traitements psychologiques : http://www.div12.org/psychological-treatments/

La psychothérapie ou la médication?

Démystifions la dépression majeure

Préambule et AVERTISSEMENT!

 

On m’a récemment suggéré d’écrire un article pour aider mes lecteurs à mieux comprendre le phénomène de la dépression. J’étais très hésitant, au départ, parce que je sens que c’est le genre d’écrit qui peut mener à une certaine dérive : de nos jours, les gens portent beaucoup attention à leurs malaises, ce qui en soit peut être une bonne chose. Toutefois, certaines personnes ont tendance à angoisser quand ce qu’ils observent concorde, de près ou de loin, avec ce qu’ils craignent avoir, comme difficultés/souffrances/maladies. À beaucoup angoisser.

 

Un phénomène souvent observé en clinique est celui du client qui affirme avoir eu des doutes sur un problème de santé (physique ou psychologique/psychiatrique) et lu des dizaines de sites web sur la condition en question pour en aboutir à se poser un diagnostic. Danger! Selon toute vraisemblance, vous n’êtes pas formé adéquatement pour poser un diagnostic en santé mentale (ou physique), et la raison pour laquelle un doctorat (en médecine ou en psychologie) est requis pour le faire est que plusieurs éléments parfois très subtils doivent être pris en compte pour poser ces diagnostics. Qui plus est, la santé mentale, bien souvent, est plus abstraite et empreinte de subtilités que la santé physique (qui est déjà elle-même extrêmement complexe).

 

De plus, j’ai le souvenir très clair que, mes collègues et moi, au début de notre doctorat en psychologie, entre nos cours d’évaluation diagnostique, avions des discussions sur les troubles étudiés. En faisant la lecture des chapitres obligatoires du DSM-IV (la « bible » des troubles mentaux de l’époque, depuis remplacée par le DSM-5), il n’était pas rare que nous commencions à nous auto-diagnostiquer un, deux, voire parfois trois troubles, selon la saveur de la semaine dans le cours! N’hésitez pas à consulter un expert accrédité (médecin, psychiatre, psychologue) si vous avez des questionnements en lien avec votre santé mentale. N’essayez pas inutilement de vous auto-diagnostiquer sur le web, ou en consultant le DSM de la bibliothèque la plus proche.

 

Et, surtout, surtout…notez que ce blogue ne devrait en aucun cas vous servir d’outil d’auto-diagnostic. Même les étudiants au doctorat en psychologie (et on me dit, en médecine, également!) ont tendance à s’auto-diagnostiquer de façon généralement erronée, alors qu’ils ont, techniquement, tous les outils pour bien le faire. Prenez-le directement de quelqu’un qui a fait l’erreur, il y a quelques années!

 

Médicalement parlant, elle est toujours MAJEURE, la dépression!

 

J’entends dire qu’un autre phénomène fréquent, en clinique, est celui du client qui se présente en thérapie, disant avoir reçu un diagnostic de dépression majeure de son médecin (ou psychiatre, ou d’un autre psychologue), en soulignant l’aspect MAJEUR de son diagnostic. Le hic, c’est que, selon notre manuel à diagnostic, le DSM, il n’existe aucun diagnostic de dépression mineure, ou régulière, ou ordinaire, ou faible, ou diète, ou « light », ou même extra-forte. Un diagnostic de dépression en est toujours un de dépression majeure, point. En fait, il faut plutôt parler de « trouble dépressif majeur », qui sera chronique ou pas, saisonnier ou pas, post-partum ou pas, avec caractéristiques anxieuses, de sévérité modérée, légère ou sévère, à caractéristiques mélancoliques, atypiques ou psychotiques, en rémission partielle ou complète…et plusieurs autres adjectifs du genre, selon les divers « épisodes dépressifs » qui la composent.

 

Ouf…Comme l’objectif du présent article n’est pas de donner un cours d’évaluation diagnostique, je vous épargnerai les significations de chacune de ces spécifications…mais il devient ici assez évident que la dépression majeure peut prendre plusieurs formes différentes! Et qu’une évaluation détaillée de votre condition est nécessaire avant qu’un professionnel de la santé mentale puisse se prononcer sur le diagnostic.

 

La partie qui fait peur : les symptômes

 

Alors, ça ressemble à quoi, un trouble dépressif majeur? Ça peut en fait ressembler à plusieurs choses. Il existe neuf symptômes observables en clinique, dont plusieurs peuvent s’exprimer de façon carrément opposée, tout dépendant de la personne. Cinq au moins doivent être présents pour pouvoir poser le diagnostic. Deux symptômes sont « obligatoires », dans le sens qu’au moins l’un des deux doit être présent pour poser le diagnostic (en d’autres mots, vous pourriez présenter les 7 autres symptômes, mais pas les deux « obligatoires », sans qu’on puisse parler d’une dépression majeure!). Compliqué, vous vous dites? On ne fait que commencer…Alors, allons-y…Plongeons!

 

Les deux symptômes dont au moins un doit être présent : de un, une humeur dépressive (tristesse, sentiment de vide, désespoir, les yeux en larmes, la « mine très basse »). Attention : chez certains, l’humeur est davantage irritable (impatience, se sentir bougon, se choquer d’un rien, avoir soudainement « la mèche courte ») que déprimée. De deux, un intérêt ou un plaisir significativement réduit dans toutes (ou presque toutes) les activités du quotidien, surtout celles qui étaient plaisantes. Dans les deux cas, le symptôme doit être présent la plupart du temps, presque tous les jours.

 

Les sept autres symptômes possibles, dont certains peuvent se présenter de manière complètement différente chez certains individus, sont :

  • une perte OU un gain de poids significatif (plus de 5% de changement en un mois) en l’absence d’une diète ou une modification significative de l’appétit (appétit peut être plus ou moins élevé) ;
  • de l’insomnie (difficultés d’endormissement, réveils en milieu de nuit ou réveil final plus tôt qu’à l’habitude) OU de l’hypersomnie (dormir beaucoup plus que normalement) ;
  • une agitation psychomotrice (incapacité à rester assis, se frotter constamment les mains, faire les cent pas, se frotter ou se tirer la peau, jouer avec son linge ou des objets sans pouvoir s’arrêter) OU un ralentissement psychomoteur (discours, mouvements ou processus de pensée ralenti(s), longues pauses avant de répondre aux questions, mutisme ou discours à faible volume ou faible contenu) évident(e) et observable par les autres (pas seulement perçu(e) par la personne) ;
  • une fatigue ou une perte d’énergie évidente (même les plus petites tâches demandent un effort marqué : certains peuvent trouver épuisant et avoir besoin du double du temps pour se laver et s’habiller le matin);
  • se sentir sans valeur ou éprouver des sentiments de culpabilité exagérés (ruminer sur ses échecs passés, se sentir exagérément responsable d’événements au quotidien ; notez que se blâmer pour sa dépression ou les conséquences de celle-ci ne compte pas comme un symptôme) ;
  • éprouver des difficultés à se concentrer ou à penser clairement (se dire facilement distrait, éprouver des problèmes de mémoire), de l’indécision ;
  • des pensées liées à la mort (pas seulement une peur de mourir) éprouvées de manière récurrente, des pensées suicidaires fréquentes avec ou sans plan, ou une (ou plusieurs) tentative de suicide.

 

Tous les symptômes précédents, outre le dernier, doivent être présents presque tous les jours.

 

Ces symptômes doivent être présents, ensemble, depuis au moins deux semaines consécutives. Ils doivent, dans chaque cas, représenter une modification par rapport à comment fonctionnait la personne AVANT le début de l’épisode dépressif (le début de l’apparition des symptômes). Par exemple, si vous avez depuis des années de la difficulté à vous endormir la nuit, et que depuis deux semaines vous avez une humeur dépressive…et que vous éprouvez encore de l’insomnie, sans qu’elle ait changé…alors, votre insomnie ne peut pas compter parmi les symptômes dépressifs. Elle (l’insomnie) représente vraisemblablement un problème à part.

 

L’élément le plus crucial suit : les symptômes présents chez la personne causent une détresse cliniquement significative (telle que jugée par un spécialiste) ou une altération dans le fonctionnement social, occupationnel ou d’une autre sphère importante de la vie de la personne. Soit la personne doit cesser de pratiquer certaines activités (travail, loisirs), de jouer certains rôles (familiaux, sociaux), à cause des symptômes…ou alors son efficacité est clairement affectée par ceux-ci.

 

L’apparition des symptômes ne peut pas être attribuée à une condition physique (par exemple, de l’hypothyroïdie) ou aux effets d’une substance consommée (sevrage à ou effets de l’alcool, d’une drogue, d’un médicament).

 

Nuances supplémentaires

 

Plusieurs des symptômes précédents peuvent s’avérer normaux dans le cas d’un deuil (décès d’un être cher, d’un animal de compagnie) ou d’une perte majeure (faillite, désastre naturel, blessure sérieuse, annonce d’une maladie grave). Ces situations n’excluent toutefois pas la présence d’un épisode dépressif majeur et c’est le jugement clinique d’un spécialiste en santé mentale qui permettra de déterminer s’il est pertinent de parler d’un tel épisode, ou plutôt d’une réaction intense, mais normale, face à une perte importante.

 

Plusieurs troubles (trouble bipolaire, trouble schizoaffectif, etc.) incluent des épisodes dépressifs, mais requièrent des traitements différents que ceux du trouble dépressif majeur. Il est important d’exclure leur présence lors de l’évaluation. Dans le même ordre d’idées, plusieurs des symptômes présentés précédemment (fatigue chronique, irritabilité, etc.) sont également présents dans d’autres troubles (trouble d’anxiété généralisée, stress post-traumatique, etc.) ; ces troubles peuvent être comorbides (présents chez quelqu’un en parallèle avec le trouble dépressif majeur) ou pas ; dans ce dernier cas, on ne parle pas de symptômes dépressifs. Qui plus est, une personne peut présenter quatre des symptômes de trouble dépressif majeur sur neuf, avec une altération majeure de son fonctionnement (bref, peut souffrir énormément et être gravement affectée), mais ne pas être en mesure de recevoir un diagnostic de dépression majeure!

 

Illustrons la complexité

 

J’imagine que vous commencez ici à comprendre à quel point il peut être risqué de lire quelques articles en ligne et de s’auto-diagnostiquer. Pendant leur formation, les spécialistes en santé mentale ont généralement eu à lire, à plusieurs reprises, le manuel diagnostic d’un bout à l’autre pour apprendre à bien l’utiliser. Pour être honnête avec vous, la plupart s’y réfèrent régulièrement, même après plusieurs années de pratique! Ils ont fréquemment aussi reçu des formations supplémentaires pour s’aider à départager les diagnostics entre eux (faire du « diagnostic différentiel ») et à déterminer à quel point on peut se prononcer ou pas en faveur d’un diagnostic « franc ».  Même malgré tout ça, il arrive malheureusement que les spécialistes se trompent sur le diagnostic. Ultimement, l’erreur est humaine…Parfois même, deux professionnels très bien formés ne s’entendront pas sur le diagnostic d’un seul et même client.

 

Ainsi, si vous avez bien suivi jusqu’à maintenant, peut-être avez-vous déjà deviné que deux personnes peuvent se présenter au bureau du psychologue avec des symptômes complètement différents et tout de même recevoir le même diagnostic de trouble dépressif majeur, après une bonne évaluation! Voyez cet exemple :

 

Client 1 : Humeur triste, insomnie, gain de poids important, ralentissement psychomoteur évident et fatigue chronique (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

Client 2 : Perte d’intérêt marquée, problèmes de concentration, pensées de mort, sentiment de n’avoir aucune valeur et culpabilité exagérée, ainsi qu’hypersomnie (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

Poussons l’exercice avec un troisième client:

Client 3: Humeur hautement irritable, perte de poids importante, agitation psychomotrice évidente, pensées de mort très fréquentes et perte d’intérêt pour les activités habituellement plaisantes (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

 

Beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît, n’est-ce pas? Le trouble dépressif majeur peut se présenter sous plusieurs formes et s’exprimer de façons très diverses, selon l’individu qui en souffre. C’est pourquoi c’est excessivement difficile, pour quelqu’un qui n’a pas été formé au diagnostic, de pouvoir se faire une idée claire à ce sujet en présence de quelques symptômes.

 

En clinique

 

Ceci étant dit, les symptômes dépressifs que j’ai le plus souvent observés, en clinique, sont une fatigue importante (ou une tendance à l’inactivité), une humeur très triste ou très irritable (irritabilité plus souvent observée chez les hommes), des pensées de mort récurrentes, une tendance à l’auto-dévalorisation et des problèmes de concentration. Dans la majorité des cas, les symptômes dépressifs sont accompagnés d’une forte tendance à l’isolement, chez une personne qui était peut-être auparavant très sociable.

 

Notez que certains (ou plusieurs) de ces symptômes peuvent être présents, sans que vous ne présentiez de trouble dépressif majeur, comme tel. Vous risquez toutefois de bénéficier d’un traitement en psychothérapie si vous éprouvez ces symptômes, avec ou sans trouble dépressif franc. N’hésitez pas à consulter en présence de tels symptômes, ou à référer un proche qui semble les éprouver à un professionnel en santé mentale.

 

La plupart des psychologues pratiquant une thérapie de la grande famille de l’approche cognitive et comportementale ont été adéquatement formés pour intervenir auprès d’individus présentant un trouble dépressif majeur ou des symptômes apparentés. De plus, ce type de psychothérapie (tout comme l’approche psychodynamique brève et la thérapie interpersonnelle) a démontré une bonne efficacité pour le traitement de ces difficultés. N’hésitez donc pas à consulter si vous en ressentez le besoin : de l’aide existe et elle est généralement très efficace!

 

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : DSM-5. Washington, DC : American Psychiatric Association.

 

http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/depression/

Démystifions la dépression majeure