Démystifions l’anxiété (quatrième partie)

Nous voici donc rendus au quatrième chapitre de cette série de textes portant sur le thème de l’anxiété. Nous avons d’abord démystifié ce phénomène en le définissant et en couvrant quelques statistiques sur la prévalence des troubles anxieux. Par la suite, nous avons exploré les caractéristiques des différentes formes d’anxiété dite « pathologique ». Pour ce texte, je propose de vous présenter une compréhension de ce qui fait en sorte, chez la plupart des individus souffrant intensément en raison d’anxiété, que cette émotion de base soit devenue aussi envahissante et qu’elle continue de l’être malgré leurs nombreux efforts !

 

Le point commun

 

Si vous avez récemment lu mon précédent article, peut-être vous demandez-vous quel est ce point commun entre les différentes formes d’anxiété qui ont été présentées dans les deux plus récents articles de ce blogue. Après tout, les phobies, la panique, les obsessions et compulsions, l’anxiété généralisée et le stress post-traumatique semblent être des problématiques assez distinctes, en surface. Malgré leurs taux de comorbidité très élevés (plusieurs de ces problématiques apparaissent souvent ensemble, en même temps, chez une seule et même personne), des différences assez claires peuvent nous permettre de les départager, comme vous l’avez peut-être constaté.

 

Cependant, (au moins) un point commun unit toutes les formes d’anxiété dites « pathologiques »: la tendance des gens qui en souffrent à tenter chroniquement d’éviter la source d’anxiété, ou, du moins, les sensations physiques, les images mentales, les stimuli concrets (personnes, lieux, animaux, situations, conversations) ou les souvenirs qui la génèrent. Parfois, l’évitement est très évident (fuir des gens, des lieux, des sujets de conversation) ; d’autres fois, l’évitement est un peu plus caché, plus cognitif (se rassurer mentalement, supprimer ses pensées, s’inquiéter pour « se préparer au pire »). Parfois, la personne choisit clairement de le faire ; d’autres fois, c’est une réaction réflexe, un peu automatique.

 

En fait, on pourrait dire que l’évitement est en quelque sorte le principal moteur de l’anxiété dite « pathologique ». Vous aurez peut-être remarqué, depuis quelques publications, ma tendance à présenter le terme pathologique entre guillemets lorsqu’il accompagne le terme anxiété et la raison est simple : l’anxiété, en tant que telle, n’est pas pathologique. Comme mentionné dans mon premier article sur ce thème, l’anxiété est en fait une émotion très utile et adaptative, qui a pour fonction d’assurer votre survie dans les pires conditions. C’est plutôt la réaction d’une personne face à l’anxiété (communément, l’évitement ou les tentatives d’évitement de celle-ci ; j’utilise ici le terme « évitement » de façon très large et inclusive) qui peut s’avérer être, ou plutôt devenir, au fil du temps, pathologique.

 

Nuances au sujet de l’évitement

 

Ne vous trompez pas : je ne suis pas en train de dire que l’évitement est une mauvaise chose. Ni que les comportements d’évitement sont absolument à proscrire. Tout le contraire. Un individu craignant hautement les serpents et qui habite l’Afrique Sub-saharienne fait très bien de s’enfuir à la vue de quelconque serpent ressemblant de près ou de loin au mamba noir, une espèce très venimeuse et particulièrement agressive ; de même, le soldat posté dans une contrée en guerre, sur lequel pleut régulièrement des coups de mortier et qui est constamment entouré de combattants ennemis hostiles, a tout avantage à être extrêmement vigilant de son entourage pendant la durée de son déploiement.

 

Toutefois, ce qui rend l’anxiété efficace est également ce qui peut la rendre problématique. L’anxiété étant extrêmement aversive, il est très normal pour quelqu’un de désirer à tout prix s’en débarrasser lorsqu’il la ressent, en faisant tout ce qui est en son pouvoir pour ce faire. Généralement, ceci va impliquer de fuir, de demander aux autres d’être rassuré, de contrôler son environnement, de planifier chaque étape de l’avenir, etc. Tous ces comportements peuvent être très adaptatifs lorsqu’ils sont utilisés dans un contexte approprié et avec réserve. Le problème devient évident quand quelqu’un utilise des stratégies d’évitement de façon rigide et dans des contextes où ce n’est plus approprié de le faire.

 

Notre individu phobique des serpents, s’il déménage au Québec, n’a pas à être aussi réactif face à des couleuvres ou tout objet mince, allongé et frôlant le sol, ou même à craindre de sortir en nature par peur d’être mordu et empoisonné : aucun serpent venimeux n’est répertorié parmi les espèces de couleuvres vivant au Québec. Il en va de même pour notre soldat rapatrié, qui n’a aucun avantage à être constamment sur ses gardes lorsqu’il sort acheter des steaks à l’épicerie du coin ; la crise du FLQ étant passée depuis quelques décennies, les risques d’enlèvements ou d’attentats à la bombe sont relativement faibles en territoire canadien.

 

Développement et maintien d’une problématique anxieuse

 

Comme je le mentionnais dans un précédent article, en tenant compte du fait que ce n’est pas tant l’anxiété qui est notre problème, mais plutôt la(les) réaction(s) rigide(s) et plus ou moins adaptée(s) de la personne à celle-ci (le ou les évitement[s]), on arrive à se faire une assez bonne idée de comment une problématique d’anxiété en santé mentale se développe, mais surtout, de comment elle se maintient et s’exacerbe dans le temps.

 

Nous l’avons bien établi : l’anxiété est un ensemble de réactions physiologiques et cognitives désagréables. Comme toute créature dotée d’intelligence et qui éprouve de l’aversion pour les ressentis désagréables, une personne qui ressent de l’anxiété va, par défaut, souvent même de façon un peu automatique, tenter de se débarrasser de cette émotion désagréable. Avec un certain succès, le comportement d’évitement émis par la personne (vérification, comportement de compulsion, scénario rassurant, demande de rassurance, fuite, évitement, distraction, etc.) réussira à calmer un peu ou beaucoup le ressenti d’anxiété, entraînant alors une réduction de celui-ci et, souvent, une sensation de soulagement (à tout le moins temporaire ; voir graphique ci-bas). En d’autres mots: éviter, ça fait du bien !

 

Évitement

 

Le problème est que, lorsque l’individu anxieux fait ceci, il répond au système d’alarme que représente son anxiété en s’enfuyant, un peu comme on sort d’un bâtiment quand l’alarme de feu retentit. L’anxiété étant une émotion primale, partagée par certains de nos ancêtres les plus lointains, la partie plus « préhistorique » de notre cerveau analyse la séquence comportementale d’évitement de la façon suivante :

1. J’ai perçu une menace (réelle ou pas) ; 2. J’ai fait retentir l’alarme ; 3. Mon propriétaire (l’individu anxieux) a entendu l’alarme et a fui, ce qui est la chose sensée à faire ; 4. Je constate, après coup, qu’il est encore vivant et que la menace a disparu (ou s’est suffisamment éloignée) ; 5. J’assume donc que j’ai bien fait mon travail et que l’alarme lui a probablement sauvé la vie ; 6. Conséquemment, lorsqu’une menace similaire ou que la même menace se présentera à nouveau, je m’assurerai de faire retentir l’alarme un peu plus tôt et un peu plus fort pour m’assurer de garder mon propriétaire (l’individu anxieux) le plus en sécurité possible (voir graphique ci-bas).

 

Dévelop anx

 

Ainsi, au fil des évitements, un individu qui est fréquemment confronté au même stimulus anxieux, concret ou abstrait, en vient à devenir de plus en plus réactif (anxieux) face à ce stimulus. En contrepartie, sa tolérance pour l’anxiété ressentie face à ce stimulus, elle, ne s’améliore pas et peut même, à la longue, s’éroder. Bref, cette personne, probablement anxieuse de base, et évitante de surcroît, devient à la fois plus anxieuse et moins tolérante à son anxiété au fil des jours, semaines, mois et années. Je demande souvent à mes clients s’ils se considèrent comme plus ou moins anxieux aujourd’hui qu’il y a 5 ou 10 ans. Sans grande surprise, ils répondent pratiquement tous qu’ils sont plus anxieux.

 

Exemples d’applications du modèle

 

Ce modèle d’évitement menant au développement accru d’anxiété s’applique très bien aux formes d’anxiété couvertes plus tôt. Il permet également de bien comprendre les principales interventions qui permettent d’aider les gens atteints d’anxiété problématique, et que je présenterai succinctement lors de mon prochain article. Les prochains paragraphes se veulent des illustrations générales, bien évidemment non exhaustives, des principales formes d’évitement observées dans les cas « évidents » d’anxiété dite pathologique.

 

Au niveau des phobies, l’évitement est généralement assez évident et simple : les gens vont carrément éviter l’objet de leur phobie, ou parfois même aller jusqu’à éviter les conversations au sujet de cet objet (par exemple : les chiens pour la phobie des chiens, les prises de sang en phobie de sang/blessures/injections, les espaces ouverts en agoraphobie, les conversations en public en cas d’anxiété sociale). Au niveau des attaques de panique, les gens vont généralement tenter d’éviter les contextes qui ont précédemment mené à des attaques, ou alors, à garder sur eux ou à proximité (en tout temps ou dans les contextes craints) des objets rassurants (bouteille d’eau, comprimés d’anxiolytiques, etc.) ; ou ils répéteront un exercice de respiration/relaxation en sentant les premiers symptômes, quitteront les lieux occupés en les ressentant apparaître ; parfois, tenteront de se calmer mentalement en se répétant un texte rassurant, s’imaginant dans un lieu paisible ou en récitant une prière.

 

Au niveau du trouble obsessionnel-compulsif, l’évitement est généralement la compulsion. De par sa définition, la compulsion est un comportement, évident, concret ou non, qui sert à réduire la tension induite par l’obsession ou une autre forme d’anxiété. Conséquemment, les compulsions représentent, logiquement, l’évitement dans le cas de ce trouble. Rien n’empêche toutefois que des évitements plus évidents ou des rassurances comme celles présentées dans le paragraphe précédent soient aussi observées chez les gens souffrant de TOC. Dans le cas du trouble d’anxiété généralisée, la « paralysie d’analyse » est souvent une forme d’évitement, les gens anxieux évitant parfois de faire des choix ou de confronter leurs problèmes concrets en raison des conséquences négatives appréhendées. La tendance à fréquemment aller chercher de la réassurance (appeler les enfants quand on s’inquiète de leur santé ; regarder ses courriels ou écouter ses messages vocaux 250 fois en 30 minutes pour se calmer à l’attente d’une mauvaise nouvelle ; faire vérifier excessivement souvent la voiture pour éviter un bris mécanique) est aussi une forme d’évitement fréquemment observée. Encore une fois, il n’y a rien de mal à chercher sporadiquement de la réassurance ; c’est la rigidité et la fréquence élevée du comportement qui en viennent à poser problème.

 

Enfin, dans les cas de stress post-traumatiques, de nombreuses formes d’évitements sont possibles : des évitements concrets de lieux, objets, endroits, personnes et conversations pouvant rappeler le trauma, mais aussi, divers comportements de « suppression de pensées » et tentatives de faire disparaître les « flashbacks ». L’hypervigilance, bien que souvent automatique, peut être comparée à une forme de réassurance (en étant toujours alerte, je m’assure de réduire les risques de dangers pour moi-même et mes proches). Dans le même ordre d’idées, et encore une fois plus automatiques que volontaires, la déconnexion émotionnelle avec les autres et les réflexes de dissociation  peuvent représenter des façons de moins ressentir la douleur et l’anxiété associées à l’événement traumatisant.

 

Compréhension alternative et conclusion

 

Certains de mes collègues psychologues ont probablement sourcillé en voyant le modèle d’anxiété que j’ai présenté ici. C’est normal, car il s’avère être théorique et, en science, toute théorie est discutable. Il s’avère également que ce modèle a récemment été remis en question par des données d’études scientifiques, ce qui a permis de générer un autre modèle d’explication du processus d’évitement et de développement de l’anxiété, vraisemblablement plus juste, mais qui m’apparaît moins imagé, donc moins facile à comprendre. Je prends quelques lignes pour le présenter, car certains clients sentent qu’il colle davantage à leur réalité, malgré qu’il soit plus abstrait.

 

On considère que tout comportement qui est répété, dans le temps, est répété parce qu’il est renforcé ; bref, parce qu’il a une utilité quelconque pour la personne (en général, soit il fournit une sorte de gratification, ou il soulage une forme d’inconfort). Qui plus est, plus on répète souvent un comportement, plus on se familiarise avec celui-ci ; on devient à l’aise de le répéter, il s’automatise (donc, demande moins d’efforts à faire) et dans des situations similaires, on arrive à prédire ce que ce comportement causera dans l’environnement, ce qui est rassurant. L’évitement génère habituellement une forme de soulagement (réduction de la tension causée par l’anxiété), donc, il est, par défaut, plutôt auto-renforçant.

 

On dira donc que, plus on répète souvent le même comportement dans un contexte X, plus notre répertoire de comportements dans ce contexte va rétrécir. En d’autres mots, dans le contexte X (situation qui génère de l’anxiété), après avoir souvent usé d’évitement par le passé, la seule option comportementale qui puisse sembler viable aujourd’hui devient celle que j’ai utilisée les 10-15-20 fois précédentes : l’évitement. C’est à force de répéter les mêmes types de comportements (évitement) dans des situations anxiogènes similaires qu’on en vient à développer une sorte de rigidité comportementale, une incapacité à faire face à ce qui génère de l’anxiété. L’évitement finit pratiquement par devenir un réflexe automatique, malgré ses conséquences fort négatives, à long terme !

 

Dans mon prochain article sur ce blogue, qui sera le dernier de cette série sur le thème de l’anxiété, je propose de vous présenter une méthode ayant démontré une forte efficacité, en thérapie, pour briser ce cycle d’évitement et de développement de l’anxiété. À bientôt !

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

Clark, D.A., & Beck, A.T. (2010). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. New York: Guilford Press.

Craske, M.G., Kircansky, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J., Chowdhury, N., & Baker, A. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 5-27.

Ladouceur, R., Marchand, A., Boisvert, J. M. (1999). Les troubles anxieux : approche cognitive et comportementale. Montréal : Gaëtan Morin.

Marchand, A., & Letarte, A. (2004). La peur d’avoir peur: Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie, 3ème édition. Montréal: Stanké.

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Démystifions l’anxiété (quatrième partie)

Démystifions l’anxiété (troisième partie)

Troisième article d’une série portant sur l’anxiété (voir le premier et le second). Il y a deux semaines, j’ai publié un tour d’horizon, une définition et des statistiques sur l’anxiété en psychologie clinique. La semaine dernière, j’ai présenté rapidement quelques formes d’anxiété fréquemment rencontrées en clinique (les phobies, la panique et le trouble d’adaptation). Cette semaine, je vous présente un survol de trois autres formes d’anxiété : le trouble obsessionnel-compulsif, le trouble d’anxiété généralisée et le trouble de stress post-traumatique.

 Le pont

Pensées envahissantes et comportements répétitifs

 

Le trouble obsessionnel-compulsif est une condition qui est fréquemment présentée dans les films, les livres et les émissions de télévision. Il est parfois présenté de façon un peu poussée, voire caricaturale, mais s’avère généralement causer une souffrance extrême chez les gens qui sont aux prises avec. On définit cette problématique par la présence d’obsessions, de compulsions, ou des deux !

 

Les obsessions sont des pensées, impulsions ou images mentales qui reviennent constamment et qui sont vécues comme étant intrusives et indésirables. Elles génèrent chez les gens une détresse ou une anxiété importante. Logiquement, l’individu qui en souffre va tenter de les ignorer, de les « supprimer » ou de les neutraliser, soit avec une autre pensée ou en posant une action, comme, par exemple, une compulsion.

 

Les compulsions, elles, sont des comportements répétés (se laver les mains, placer des objets en ordre, vérifier constamment) ou des actes mentaux (prier, compter, répéter silencieusement des mots) qu’un individu se sent poussé à faire en réponse à une obsession, ou selon des règles mentales qui doivent rigidement être respectées. Les compulsions visent à prévenir ou réduire l’anxiété ou la détresse, ou à empêcher un événement ou une situation que la personne craint. Toutefois, ces comportements ou actes mentaux ne sont pas connectés de façon réaliste avec ce qu’ils ont comme objectif de neutraliser ou de prévenir, ou alors ils le sont, mais sont clairement excessifs dans leur fréquence ou leur intensité. Les obsessions ou compulsions prennent généralement beaucoup de temps à la personne qui en souffre (plus d’une heure par jour, au total).

 

Certaines des personnes qui souffrent d’obsessions ou de compulsions sont très conscientes du fait que leurs croyances ne sont pas logiques. D’autres, toutefois, les considèrent comme probablement vraies, alors que certains sont absolument convaincus que leurs obsessions (les pensées intrusives) ou que les règles régissant leurs compulsions (faire action X prévient événement Y d’arriver) sont vraies. Évidemment, les premiers (généralement considérés comme dotés d’un bon « insight ») ont généralement plus de facilité à se sortir de leur problématique ; il leur est plus facile d’affronter leurs angoisses et de cesser de faire leurs compulsions.

 

Certaines obsessions fréquentes sont les peurs de contamination (peur d’avoir attrapé une maladie et d’en souffrir, d’en mourir ; que quelqu’un nous contamine ; qu’un objet nous contamine ;  peur de contaminer une autre personne et qu’elle en souffre, en meure), les phobies d’impulsion (crainte de perdre le contrôle et de poignarder quelqu’un, de le battre, de le pousser dans un mur, de s’exhiber les parties génitales en public, d’agresser sexuellement un adulte ou un enfant, de hurler ou de dire des choses inacceptables en public, de sauter du bord d’un édifice ou d’un moyen de transport en mouvement), les oublis potentiels (peur d’avoir potentiellement roulé sur quelqu’un en voiture sans s’en être rendu compte, d’avoir oublié de fermer un rond de poêle ou de barrer la porte en quittant ; penser éprouver le souvenir d’avoir tué ou empoisonné quelqu’un) et les prévisions catastrophiques (crainte d’avoir été volé, que sa maison ait brûlé, qu’un être cher développe un cancer ou qu’il meure d’un accident grave ; avoir en tête le visuel d’une scène horrible [meurtre, viol, accident] et craindre qu’y penser puisse causer l’événement).

 

Les compulsions sont très nombreuses et hautement variables d’un individu à l’autre. Elles peuvent se modifier ou évoluer au fil du temps, chez une même personne. Toutefois, elles ont tendance à être très rigides et à graduellement prendre de plus en plus de temps, dans une journée, pour une même personne. Ce sont surtout elles qui ont tendance à devenir extrêmement handicapantes. Les troubles comme l’amassage compulsif (ou syndrome de Diogène), la trichotillomanie (arrachage compulsif des cheveux ou autres poils) et la dermatillomanie (grattement excessif ou arrachage de bouts de peau) figurent parmi des formes de compulsions, servant parfois à calmer une forme d’anxiété et, d’autres fois, simplement à « réduire une tension » un peu diffuse, chez un individu.

 

L’allergie à l’incertain ou l’inquiétude à thèmes multiples 

 

Une autre manifestation très fréquente de l’anxiété est appelée le trouble d’anxiété généralisée. Son nom a tendance à porter à confusion, surtout étant donné que, lorsqu’une personne anxieuse se présente chez un médecin qui n’est pas particulièrement sensibilisé aux problématiques en santé mentale, on a tendance à lui poser un « diagnostic d’anxiété » ou un trouble d’adaptation avec humeur anxieuse, et beaucoup de gens assument alors que c’est au trouble d’anxiété généralisée qu’on réfère. Les termes « trouble d’inquiétudes multiples », « inquiétudes envahissantes » ou « intolérance à l’incertain » seraient probablement des étiquettes diagnostiques plus appropriées pour cette condition.

 

On définit le trouble d’anxiété généralisée comme une anxiété excessive avec des inquiétudes (c’est-à-dire, le fait de s’attendre à un événement négatif de façon appréhensive), la plupart du temps pendant au moins six mois, au sujet d’un certain nombre d’événements ou d’activités différents (comme le travail ou la performance scolaire). Les inquiétudes sont difficiles à contrôler et accompagnées d’au moins trois des symptômes suivants : être agité ou se sentir énervé, à vif ; être facilement fatigué ; éprouver de la difficulté à se concentrer avoir des blancs ; se sentir irritable ; ressentir de la tension musculaire et éprouver des problèmes de sommeil (difficulté à s’endormir ou à rester endormi, être incapable de se reposer ou avoir un sommeil insatisfaisant).

 

Les inquiétudes les plus fréquemment rencontrées sont des thèmes touchant des éléments de la vie courante, de la routine d’une personne : les responsabilités professionnelles, la santé, les finances, la santé ou le bien-être des proches, des malchances qui pourraient arriver aux enfants, les tâches ménagères, la possibilité d’arriver en retard à des rendez-vous, les compétences personnelles, la qualité des performances individuelles ou d’équipe (sportive, scolaire, professionnelle), etc. La personne présentant une anxiété de ce type aura tendance à faire « jouer des cassettes » dans sa tête, se faire des scénarios catastrophiques répétés, fréquemment très semblables d’une fois à l’autre, sur quelques-uns de ces thèmes, en lien avec sa vie. La plupart du temps, la personne passera quelques heures par jour (ou par nuit !) à se tourmenter avec ces diverses inquiétudes, ces scénarios catastrophiques envahissants.

 

On dit parfois des gens qui souffrent de cette forme d’anxiété qu’ils présentent une intolérance à l’incertitude (une sorte d’allergie à ce qui est incertain). Pour eux, étant donné tous les scénarios catastrophiques qu’ils entrevoient, il peut être extrêmement paralysant, dans la vie, de faire des choix. Dans certains cas, on parle même de choix qui peuvent paraître inoffensifs d’un point de vue externe, comme commander un plat encore jamais essayé dans un restaurant (par exemple : qui sait, si ce repas est insatisfaisant, ça aura peut-être été LA dépense « inutile » qui mènera à la déchéance financière de la famille, ce qui fera en sorte que mes jeunes enfants me blâmeront jusqu’à ma mort pour leur enfance malheureuse ? Aussi bien commander la même chose que les fois précédentes…). Ce trait des gens très anxieux fait en sorte que même si un choix est rationnellement perçu et compris comme à 99.99% sécuritaire, l’individu est tellement intolérant à l’incertain qu’il va se concentrer davantage sur le 0.01% de risque et souvent, préférer ne pas prendre de décision pour s’éviter l’angoisse d’avoir pris la mauvaise décision.

 

C’est également une caractéristique des gens souffrant du trouble obsessionnel-compulsif,  bien que chez ces derniers, l’anxiété aura tendance à se limiter au(x) thème(s) de leur(s) obsession(s).  Par exemple, même si la personne comprend et croit rationnellement que ne pas faire sa compulsion a seulement 0.01% de chance de « causer »  l’événement catastrophique prédit par son obsession, elle aura bien de la difficulté à accepter de vivre avec ce risque, et donc de se retenir de faire sa compulsion.

 

L’anxiété comme blessure du passé

 

Le trouble de stress post-traumatique est une autre forme d’anxiété pathologique qui est fréquemment représentée dans les médias. On l’associe souvent, avec raison, aux soldats, policiers et autres individus qui occupent des emplois où des risques de blessures graves ou de décès sont élevés. Toutefois, n’importe qui peut être exposé à des situations extrêmes et en venir à développer des problèmes d’anxiété associés ; pensons aux victimes d’actes criminels (assauts, viols, « hold-ups », menaces de mort), aux témoins de tels actes, aux victimes d’accidents de la route et autres…

 

On parle de trouble de stress post-traumatique quand, d’abord, une personne a été exposée à un danger de mort, de blessure sérieuse ou à de la violence sexuelle, concrètement ou par la menace, soit directement, ou en étant témoin, en apprenant qu’un tel événement est arrivé à un ami proche ou un membre de la famille ou en subissant une exposition répétée et extrême aux détails aversifs d’un tel événement (par exemple, ambulanciers qui recueillent fréquemment des restes humains ou policiers qui entendent souvent les récits détaillés d’abus sur des enfants). Ensuite, pendant plus d’un mois après l’événement, une série de symptômes sont présents : 1. des intrusions, 2. des évitements, 3. des modifications dans l’humeur ou la façon de penser de la personne et 4. une modification dans son niveau de réactivité.

 

Les intrusions sont, par exemple, des souvenirs répétitifs, involontaires et intrusifs de l’événement et qui génèrent de la détresse ; des rêves répétés dans lesquels le contenu « concret » ou l’émotion ressentie sont liés à l’événement ; des « flashbacks » au cours desquels la personne se sent ou se met à agir comme si l’événement se produisait ; un sentiment de détresse intense ou prolongée lorsque la personne est exposée à des sensations, émotions, pensées, endroits, conversations, activités, personnes, objets ou situations qui rappellent un aspect de l’événement ou des réactions physiologiques évidentes (sudation, tremblements, picotements, maux de ventre, étourdissements, etc.) lorsque la personne est confrontée à des éléments qui rappellent l’événement.

 

Les évitements représentent les efforts, faits avec succès ou non, pour éviter les souvenirs, pensées, émotions associés à l’événement et qui génèrent de la détresse, ainsi que ceux faits pour éviter les lieux, conversations, activités, personnes, objets ou situations qui génèrent de la détresse en lien avec l’événement. Les évitements peuvent être des comportements concrets, ou des efforts mentaux pour « bloquer ses pensées », se mutiler ou abuser d’alcool ou de drogues afin de réduire la souffrance psychologique ou émotionnelle.

 

Les altérations de la cognition ou de l’humeur sont, par exemple, depuis l’événement, l’incapacité à se souvenir d’un aspect important de celui-ci (« en perdre des bouts » ; ceci ne doit pas être causé par une blessure à la tête, ou l’abus de drogues ou d’alcool) ; le développement de croyances ou règles négatives, persistantes et exagérées au sujet de soi, des autres, du monde (« je suis une mauvaise personne », « on ne peut faire confiance à personne », « le monde entier est un endroit dangereux ») ; la tendance à se blâmer ou à blâmer excessivement les autres pour les causes ou conséquences de l’événement ; la présence d’émotions désagréables persistantes (peur, horreur, colère, culpabilité, honte) ; une diminution marquée de l’intérêt ou de la participation dans des activités importantes pour la personne ; le sentiment d’être détaché ou séparé des autres ou une incapacité soutenue à ressentir des émotions positives (difficulté à se sentir heureux, satisfait, en amour).

 

Des exemples de réactivité élevée seraient une irritabilité ou des crises de colère (suite à une faible provocation ou absence de celle-ci) avec violence verbale ou physique sur des gens ou des objets ; des comportements auto-destructeurs ou irréfléchis ; de l’hypervigilance (sentir qu’on doit tout surveiller, être constamment sur ses gardes, se méfier des gens qu’on croise) ; une tendance à sursauter de façon exagérée ; des problèmes de concentration et des troubles du sommeil (difficulté à s’endormir, à rester endormi ou sommeil non-réparateur).

 

Il arrive aussi, dans les cas de stress post-traumatique, que des symptômes dissociatifs soient présents. Parmi ceux-ci, l’impression fréquente de se sentir détaché de son propre corps ou de ses pensées et souvenirs, comme si on était dans un rêve. Bref, avoir un sentiment d’irréalisme par rapport à soi, à son corps ou face au temps qui semblerait passer trop lentement. Il arrive également que les gens atteints de cette difficulté sentent souvent que le monde autour d’eux paraît irréel, distant, distordu ou similaire à un rêve.

 

Chez certains, les symptômes commencent à apparaître longtemps après l’événement traumatique, parfois même plusieurs années après. On parle alors de survenue différée des symptômes ; parfois, un événement dans la vie de la personne fera remonter à la mémoire des souvenirs difficiles qui avaient pratiquement été « oubliés ». D’autres fois, on ne sait trop pour quelle raison les symptômes apparaissent soudainement, tant de temps après l’événement traumatique.

 

Il est important de noter qu’une personne peut subir un événement traumatique, voire même quelques événements du genre, sans toutefois développer de trouble de stress post-traumatique. Même que, techniquement, la majorité des gens qui subissent des événements traumatiques ne développeront pas ce trouble, dans leur vie. On estime qu’aux États-Unis, 60% des hommes et 50% des femmes vivront, un jour ou l’autre, un événement considéré comme traumatisant. Toutefois, 7 à 8% de la population des États-Unis développera à un moment ou un autre de sa vie un trouble de stress post-traumatique. Cela représente une infime partie des gens qui sont exposés au traumatisme. Malheureusement, outre quelques facteurs de risque généraux, la science n’a pas encore permis de démontrer exactement ce qui distingue les gens qui développent un trouble de stress post-traumatique de ceux qui n’en développent pas…

 

Autres formes de troubles en santé mentale liés à l’anxiété

 

Comme vous avez pu le constater en lisant cet article et les deux précédents, j’aurais probablement pu continuer à vous entretenir sur ce thème pendant longtemps. Toutefois, l’objectif principal de cet article et du précédent était d’illustrer à quel point l’anxiété peut s’exprimer de façons très différentes, chez certains individus et c’est pourquoi je me limiterai, pour l’instant, aux formes d’anxiété déjà présentées dans ce blogue. Sachez que de très nombreux autres problèmes en santé mentale sont intimement liés à l’anxiété, je pense entre autres aux peurs de dysmorphies coporelles, à l’hypochondrie, aux troubles alimentaires et à de nombreuses autres problématiques.  Ceci étant mentionné, pour éviter de me perdre moi-même dans ma rédaction, je me permets ici de m’arrêter dans ma présentation des principales formes d’anxiété dite « pathologique ».

 

Maintenant que j’ai illustré une grande diversité qui existe évidemment dans l’expression de l’anxiété chez les gens qui en souffrent, je me permettrai, dans mon prochain commentaire, de vous présenter un point commun très intéressant qui unit toutes ces formes d’anxiété et qui, en quelque sorte, facilite mon travail de clinicien lorsque j’interviens auprès d’individus qui souffrent d’anxiété intense. Au programme de mon prochain article (et, au besoin, des deux prochains articles, si le texte devient exagérément long) : les processus comportementaux qui mènent les gens à perdre contrôle de leur anxiété et les principales pistes d’intervention en psychothérapie pour s’aider avec l’anxiété lorsqu’elle devient problématique.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Sources :

 

American Psychiatric Association (2013). DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

Ladouceur, R., Marchand, A., Boisvert, J. M. (1999). Les troubles anxieux : approche cognitive et comportementale. Montréal : Gaëtan Morin.

Statistiques du site web du Ministère américain des anciens combattants (Department of Veterans Affairs) : http://www.ptsd.va.gov/public/PTSD-overview/basics/how-common-is-ptsd.asp

Démystifions l’anxiété (troisième partie)

Démystifions l’anxiété (deuxième partie)

 

Introduction

 

La semaine dernière, dans le cadre de mon premier article sur l’anxiété, j’ai pris le temps de définir le phénomène, de spécifier à quel moment on commence habituellement à parler d’anxiété « pathologique » et de vous fournir des statistiques générales sur les troubles anxieux et certaines de leurs comorbidités. Cette semaine, je vous propose un texte qui permettra de clarifier, en survol, sans y aller trop en profondeur, quelques étiquettes diagnostiques associées à la problématique de l’anxiété. La semaine prochaine, un article similaire à celui-ci sera publié, avec quelques autres diagnostics et symptômes couramment associés à l’anxiété. Notez que, l’anxiété étant une émotion complexe, les deux articles ne pourront pas couvrir toutes les formes de souffrance psychologique associées à l’anxiété ; je vous présenterai toutefois les formes d’anxiété les plus courantes, en clinique. Ensuite, je prendrai le temps d’expliquer comment l’anxiété devient problématique chez certaines personnes et ce qui peut être fait pour s’aider à ce niveau.

 

À ce sujet, avant d’aller plus loin, si ce n’est pas déjà fait, je vous suggère de jeter un coup d’œil à mes articles sur le diagnostic psychologique et la dépression majeure, afin d’éviter certaines dérives qui peuvent parfois survenir lorsqu’il est question de lectures au sujet des diagnostics psychologiques sur Internet. Notez que cet article et le suivant ne visent en aucun cas à servir d’outils diagnostics ; leur fonction sera plutôt d’illustrer certaines des formes que l’anxiété problématique peut prendre, et peut-être aussi à aiguiller des personnes qui peuvent vivre certains de ces symptômes au fait que de l’aide existe pour eux : toutes ces conditions, et la plupart de ces symptômes, sont monnaie courante en psychologie clinique. De l’aide efficace existe pour vous aider ! N’hésitez pas à contacter un professionnel qualifié si vous souffrez des symptômes présentés plus bas.

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Les principaux diagnostics d’anxiété

 

On entend souvent parler, dans les médias, de troubles obsessionnels-compulsifs (TOC), troubles d’anxiété généralisée (TAG), troubles de stress post-traumatique (TSPT), troubles panique, agoraphobie, phobies spécifiques (ou simples), anxiété (ou phobie) sociale et trouble d’adaptation. Outre le dernier diagnostic mentionné, ils faisaient tous partie de la « grande famille » des troubles anxieux, dans le DSM-IV. La dernière édition de cette « bible du diagnostic », le DSM-5, a vu certains des diagnostics être réattribués à d’autres catégories (dont les troubles apparentés au TOC, qui incluent la trichotillomanie [arrachage compulsif des cheveux], l’accumulation compulsive d’objets et la dermatillomanie [grattage ou tirage compulsif de la peau] et les troubles causés par un stresseur ou un traumatisme) et a inclus certains troubles plus spécifiques à l’enfance dans les troubles anxieux, comme le mutisme sélectif et l’anxiété de séparation.

 

Afin d’alléger le texte et de causer le moins de confusion possible chez mes lecteurs, je vais limiter ici mon propos aux grands diagnostics « classiques » d’anxiété, c’est-à-dire ceux que je rencontre le plus souvent dans ma pratique : les phobies, les troubles obsessionnels-compulsifs, la panique, le stress post-traumatique, l’anxiété généralisée et le trouble d’adaptation. Commençons donc avec ce dernier !

 

Le « rhume de la psychiatrie »

 

C’est vraisemblablement le diagnostic psychiatrique qui a le plus fait jaser de lui, au Québec, ces dernières années : le trouble d’adaptation. Pour faire une histoire courte, le trouble d’adaptation est devenu tristement célèbre après que les avocats de Guy Turcotte, cardiologue ayant admis avoir assassiné ses enfants suite à une rupture amoureuse, aient utilisé le diagnostic pour obtenir un verdict de non-responsabilité criminelle dans le cadre de son premier procès. Au cours du second procès du Dr Turcotte, Dr Pierre Bleau, psychiatre et témoin-expert de la Couronne, a qualifié le trouble d’adaptation de « rhume de la psychiatrie » pour donner du poids à son argument selon lequel ce trouble « n’empêche pas [une personne] de réfléchir [ou] d’être responsable de ses actes ».

 

Bien qu’on puisse se permettre de questionner la validité de la comparaison du Dr Bleau (le trouble d’adaptation étant associé à un risque accru de tentatives de suicide et de suicides complétés), il est vrai que plusieurs professionnels en santé mentale utilisent le diagnostic de trouble d’adaptation lorsqu’une personne se présente dans leur bureau avec une souffrance évidente causée par un événement relativement récent, mais qui ne puisse être associée à un trouble psychiatrique. Le trouble d’adaptation s’avère essentiellement être une réaction émotionnelle ou comportementale intense en réponse à un événement stressant survenu dans l’environnement de la personne, à l’intérieur des trois derniers mois (anxiété importante, déprime évidente, changements notables dans la façon de se comporter). Les symptômes ne doivent pas remplir les critères d’un autre trouble psychologique et ne sont pas dus à un deuil normal. Le trouble d’adaptation est accompagné soit d’une humeur déprimée, d’une humeur anxieuse, d’une modification des comportements ou d’une combinaison de ces facteurs.

 

Des causes fréquemment citées dans l’apparition de symptômes de troubles d’adaptation sont : la fin d’une relation de couple, des troubles financiers, des maladies physiques douloureuses, une vie sexuelle insatisfaisante, développer un handicap, vivre un désastre naturel, habiter dans un secteur affligé d’un taux de criminalité élevé, quitter ou revenir vivre dans le foyer familial, se marier, avoir des enfants, une promotion au travail, la retraite ou ne pas atteindre un important objectif fixé. Cette liste n’est pas exhaustive et plusieurs événements du genre peuvent survenir de façon concomitante.

 

Il est à noter que plusieurs spécialistes critiquent le trouble d’ajustement comme un exemple de la tendance du modèle médical à sur-pathologiser des réactions émotionnelles plutôt normales à des événements difficiles de la vie. Également, 5% à 20% des clients traités pour difficultés psychologiques à l’externe souffriraient d’un trouble d’adaptation, pour 50% des patients hospitalisés en psychiatrie, faisant du trouble d’adaptation la problématique la plus fréquente en psychiatrie. Néanmoins, avec ou sans un tel diagnostic, il peut être extrêmement bénéfique pour un individu sentant de la détresse psychologique dans un tel contexte de recevoir de l’aide professionnelle.

 

Les multiples visages de la phobie

 

La phobie spécifique (anciennement appelée phobie simple) est une peur intense axée sur un stimulus précis (ou des stimuli précis) dans laquelle l’objet principal de l’anxiété est assez clairement défini et bien reconnu par la personne souffrante. On définit la phobie comme étant une peur significative d’un objet ou d’une situation, qui génère presque toujours une anxiété intense et disproportionnée au danger réel, qui mène à de l’évitement et qui génère une détresse importante ou affecte sévèrement son fonctionnement dans une sphère importante de la vie (sociale, professionnelle, académique, familiale, etc). Notez que ce dernier critère (la présence de détresse intense ou que le trouble affecte le fonctionnement de la personne dans une sphère de sa vie) est essentiel pour poser quelconque diagnostic de trouble anxieux.

 

Les phobies spécifiques les plus fréquentes sont celles associées à certains animaux (araignées, insectes, chats, chiens, rongeurs, serpents), à des éléments naturels (les hauteurs, les orages, l’eau), à certaines situations (prendre l’avion, utiliser un ascenseur, les endroits clos), ainsi que les blessures physiques (à soi ou aux autres), le sang, les injections, les piqûres, les examens dentaires, les situations qui peuvent mener à s’étouffer ou vomir (comme manger, boire certains aliments, certaines boissons), puis, surtout chez les enfants : les personnages costumés (comme les clowns), la noirceur et les bruits intenses.

 

Un symptôme particulier des phobies liées au sang, aux blessures ou aux injections est la tendance des individus qui en souffrent à s’évanouir ou se sentir très faibles lorsqu’ils sont exposés à l’objet de leur peur. On parle alors d’une vulnérabilité vagale. D’un point de vue évolutionnaire, celle-ci a beaucoup de sens : si je me vide de mon sang, c’est « bénéfique » de subir un choc vagal, qui entraînera généralement une perte de conscience (je risque de moins rapidement me vider de mon sang et, immobile, certains prédateurs ne me repéreront pas). La phobie du sang, des blessures ou des injections pourrait être une sur-sensibilité ou une généralisation exagérée de ce « mécanisme de défense » biologique, chez certaines personnes. Sachez que, comme la phobie du sang, la vulnérabilité vagale qui l’accompagne peut être améliorée par le biais de techniques en psychothérapie.

 

L’anxiété sociale, ou phobie sociale, est une crainte significative d’une ou de certaines situations sociales dans lesquelles la personne pourrait être jugée par d’autres. La personne craint généralement d’agir de façon qui conduirait d’autres à l’évaluer négativement ou de montrer des symptômes anxieux (rougissement, bégaiement, sudation) qui généreraient de telles évaluations (crainte que ce soit humiliant, gênant ; que cela mène à du rejet social ou que ça offense les autres). Ces situations provoquent presque toujours de l’anxiété et sont évitées ou endurées avec une anxiété intense, qui est disproportionnée par rapport à la menace posée par la situation. Les situations générant typiquement ce type d’anxiété sont : entretenir une conversation, rencontrer des gens qui ne sont pas familiers, être observé alors qu’on mange ou boit, faire un discours devant un groupe d’individus ou devoir faire ses besoins dans une salle de bain publique.

 

Enfin, l’agoraphobie est définie comme étant une anxiété intense dans certaines des situations suivantes : dans des moyens de transport (automobiles, autobus, trains, bateaux, avions), des espaces ouverts (ponts, stationnements, marchés), des espaces clos (magasins, théâtres, salles de cinéma), être en file ou dans une foule ou être seul à l’extérieur de la maison. La personne atteinte d’agoraphobie fuit ou craint les situations car elle éprouve des pensées selon lesquelles la fuite serait difficile dans ce contexte ou que de l’aide pourrait être indisponible en cas de symptômes apparentés à ceux d’une attaque de panique ou autres (peur de se blesser en tombant, d’être incontinent). Les situations craintes sont évitées, vécues avec anxiété intense ou requièrent la présence d’accompagnement pour la personne phobique. L’agoraphobie se manifeste fréquemment suite au développement, chez une personne, d’une problématique en lien avec des attaques de panique répétées.

 

L’anxiété physique extrême

 

Tout d’abord, qu’est-ce qu’une attaque de panique ? Si vous n’en avez jamais eu, ça peut représenter un concept un peu abstrait. On définit une attaque de panique comme étant une augmentation soudaine de peur ou un inconfort intense qui atteint un pic à l’intérieur de quelques minutes (généralement moins d’une dizaine) et à l’intérieur de laquelle 4 symptômes physiques ou cognitifs (ou plus) sont présents, parmi les 13 suivants : palpitations cardiaques, accélération du pouls ou sensation de cœur qui bat fort ; sudation importante ; tremblements ; perte de souffle ; sensation d’étouffement ; douleurs ou inconfort au niveau de la poitrine ; nausée ou douleurs abdominales ; étourdissements, sensation d’instabilité, se sentir « dans les vapes » ou sur le bord de l’évanouissement ; bouffées de chaleur ou frissons ; engourdissements ou picotements ; se sentir comme irréel ou dans un monde irréel, ou se sentir détaché de soi-même ; peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou ; peur de mourir. Il est aussi fréquent que d’autres symptômes, comme des acouphènes (cillement, bourdonnement dans les oreilles), des courbatures au cou, des maux de tête ou une forte impulsion à crier ou à pleurer de façon incontrôlable soient présents. Il arrive que les attaques de panique soient prévisibles, ou attendues : certaines personnes qui en vivent fréquemment en éprouvent plus souvent dans certains contextes (en conduisant leur voiture, par exemple) ; souvent, cependant, elles semblent survenir au hasard et sont complètement inattendues.

 

Les attaques de panique ne sont pas un trouble psychologique. Elles sont fréquemment présentes chez des gens qui souffrent de troubles anxieux, dépressifs ou autres, ainsi que chez des gens qui ne souffrent d’aucun problème en santé mentale. Toutefois, en raison de leur nature extrêmement aversive (essayez de me faire croire que vous aimeriez ressentir intensément quelques-uns des symptômes énumérés plus haut pendant une dizaine de minutes), plusieurs gens développent une crainte intense de celles-ci. On parle de trouble panique quand quelqu’un éprouve fréquemment des attaques de panique imprévisibles et qu’au moins l’une d’elles a entraîné soit des inquiétudes constantes au sujet d’autres attaques et de leurs conséquences (peur de perdre le contrôle de soi, de faire une crise cardiaque, de devenir fou), ou un changement de comportement significatif et mal adapté à la situation en rapport avec l’attaque ou les attaques ; c’est-à-dire, des comportements visant à éviter d’autres attaques, comme cesser de faire de l’exercice ou éviter les situations sortant d’une routine.

 

On rencontre souvent, en clinique, des individus souffrant d’attaques de panique multiples et qui en viennent à développer de l’agoraphobie, sentant que seuls certains endroits familiers, une sorte de zone de confort, leur permettent de s’abriter des symptômes extrêmement désagréables des attaques de panique. C’est une condition qui peut être très handicapante, car plus une personne évite des contextes et se renferme sur elle-même, plus elle s’isole, plus elle se rend vulnérable à sa propre anxiété, et plus il devient difficile pour elle d’aller chercher (et évidemment, d’obtenir) l’aide dont elle a besoin.

 

Conclusion

 

Ce sera tout pour cette première partie de mon survol clinique des formes les plus fréquemment rencontrées d’anxiété pathologique. La semaine prochaine, je vous propose de couvrir quelques autres formes que peut prendre l’anxiété en clinique. Par la suite, je prendrai du temps pour expliquer de quelle façon l’anxiété se développe généralement pour devenir aussi problématique, chez certaines personnes, ainsi qu’un survol rapide de techniques thérapeutiques qui peuvent être utilisées pour les personnes qui en souffrent. D’ici là, bonne patience et bon courage !

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association (2003). DSM-IV-TR: Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 4ème édition, texte révisé. Paris : Masson.

 

http://www.journaldemontreal.com/2015/11/10/proces-turcotte–sa-maladie-est–le-rhume-de-la-psychiatrie

Démystifions l’anxiété (deuxième partie)

Démystifions l’anxiété (première partie)

Selon mes estimations personnelles, thème de l’anxiété soulève probablement autant de passions (sinon plus !) que celui de la dépression, tant chez ma clientèle que dans la population générale. Et en quelque sorte, il est plutôt facile de comprendre pourquoi. Dans les prochains quelques articles de ce blogue, je vais tenter de démystifier le phénomène complexe de l’anxiété, plus précisément l’anxiété problématique (souvent dite « pathologique »), c’est-à-dire celle qu’il m’est très, très fréquemment donné de rencontrer dans ma pratique.

 

J’estime que j’aurai au moins assez de matériel pour faire un autre article, après celui-ci, mais il est également très possible que j’arrive à en rédiger deux ou trois autres. Si vous êtes intéressé(e)s par ce sujet (et que vous appréciez ma plume), n’hésitez pas à me contacter pour me suggérer des éléments. Je procéderai à la rédaction de mes articles dans les prochaines semaines.

 

Définition

 

L’anxiété est vraisemblablement la problématique pour laquelle le plus grand pourcentage de gens demande de l’aide de nature psychologique. Toutefois, il s’avère souvent que l’anxiété est un concept mal compris par monsieur-madame tout-le-monde. Plusieurs définitions existent pour décrire ce phénomène. Au niveau scientifique, ma préférée est la suivante, offerte par Raymond B. Cattell et Ivan H. Scheier (traduction libre et raccourcie pour alléger et simplifier le texte) :

 

Une expérience émotionnelle déplaisante, liée à la prévision d’un danger, qui peut être un objet ou un événement de nature précise ou vague. L’anxiété serait d’abord et avant tout un ensemble de signaux physiologiques qui induisent la mobilisation de l’organisme en vue d’affronter (ou de fuir) une menace. Elle peut être induite par des stimuli extrêmes, ayant la possibilité d’atteindre à la vie d’un sujet, ou par des stimuli d’une gravité moins intense, par exemple, l’anticipation d’une mauvaise nouvelle. De plus, l’état d’anxiété peut être temporaire ou relativement chronique.

 

L’anxiété a tendance à générer chez un individu trois formes de réactions : physiologique (augmentation de la fréquence cardiaque, étourdissements, maux de tête, maux de ventre, augmentation de la pression sanguine, sudation, respiration accélérée, tension musculaire, etc.), cognitive (inquiétudes, scénarios catastrophiques, appréhensions, anticipation du pire, inacceptation de l’incertitude, jugements sur sa propre compétence, etc.) et comportementale (évitement de la source perçue du danger, cessation des comportements en cours, réactions agressives ou défensives, demandes de réassurance, etc.).

 

Ça touche qui ?

 

Des sources fréquemment rapportées d’anxiété sont, par exemple, et de manière non-exhaustive : la maladie physique, les conflits interpersonnels, des menaces perçues à son bien-être personnel ou à celui d’individus proches, la culpabilité, l’appréhension d’événements futurs désagréables, l’incertitude et l’isolement social. Ces facteurs, de nature environnementale ou cognitive, interagissent avec des facteurs biologiques propres aux individus comme leur fonctionnement neuronal et leur bagage génétique, modulant ainsi leur susceptibilité à ressentir l’anxiété.

 

TOUT LE MONDE RESSENT DE L’ANXIÉTÉ, avec l’exception possible des psychopathes. N’embarquons pas sur ce thème ; je suggère de l’explorer ultérieurement. Même les animaux ressentent de l’anxiété ; du moins, ceux qui sont dotés d’un système nerveux central – un cerveau et une moelle épinière. Votre chien, votre chat, votre lapin ou votre perruche ressentent tous de l’anxiété, et c’est normal. L’anxiété est normale, adaptative et même souhaitable ! Sans elle, vous développeriez, par exemple, très difficilement l’habitude de fermer les ronds de poêle en finissant de cuisiner. Et pareillement, sans l’anxiété, votre chat ne sursauterait jamais de façon exagérée en se détournant de son bol de nourriture pour y découvrir un concombre…quel dommage (si la référence vous fait sourciller, je vous suggère de Googler « chat et concombre ») !

Plus sérieusement : l’anxiété est le système d’alarme de votre organisme. C’est un puissant avertissement qui vous permet de mettre en place les actions nécessaires pour vous sortir des situations potentiellement dangereuses pour votre survie.

 

Évidemment, de par les nombreuses différences interindividuelles qui nous distinguent (différences génétiques, environnementales et liées à l’histoire personnelle de chacun), certaines personnes ressentent vraisemblablement plus facilement d’anxiété que d’autres, y sont plus sensibles ou éprouvent des symptômes anxieux d’intensité plus sévère. Une personne qui vit un stress intense au travail (ou dans ses études) depuis une période de temps prolongée risque de ressentir au quotidien plus d’anxiété que si elle était bien établie dans une routine confortable. Les gens provenant de familles où les individus sont anxieux ont tendance à, comme leurs proches, être plus sensibles à l’anxiété que la moyenne. On sait également que les gens qui ont subi des expériences plus difficiles ou traumatisantes, à l’enfance, sont également plus susceptibles de ressentir l’anxiété, une fois à l’adolescence ou à l’âge adulte.

 

Ceci dit, bien qu’on ressente tous l’anxiété et que nous soyons tous différents, quant à notre manière intime de la ressentir, tout le monde n’a pas nécessairement besoin de consulter pour une problématique liée à cette émotion. Pourtant, l’anxiété est l’un des (sinon LE) motifs de consultation les plus souvent cités pour consulter en psychothérapie.

 

Anxiété, santé mentale et statistiques

 

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Afin d’établir le caractère pathologique de l’anxiété, un critère communément utilisé est de déterminer si la réponse comportementale émise par la personne qui ressent de l’anxiété est exagérée face à la source de celle-ci (par exemple, s’enfuir en hurlant et en pleurant à la vue d’une fourmi, au risque de se blesser en le faisant), ou si l’anxiété génère chez la personne une altération du fonctionnement (être très affecté dans une sphère de sa vie, par exemple, incapable d’accomplir ses tâches ménagères, ses études, son travail, ses responsabilités familiales, etc.) ou cause une souffrance significative. Au niveau diagnostic, l’anxiété peut prendre diverses formes : trouble obsessionnel-compulsif, stress post-traumatique, anxiété généralisée, phobies, anxiété sociale, trouble panique, agoraphobie. Ces étiquettes étaient toutes jadis regroupées sous la catégorie « Troubles anxieux » du DSM-IV. Je reviendrai plus précisément sur leur signification dans un article ultérieur.

 

En 2005, la réplication du sondage national des comorbidités du National Institute of Mental Health, aux États-Unis, a permis d’estimer que, sur une période d’un an, 18,1% de la population adulte du pays souffrait d’un trouble anxieux officiellement diagnostiqué. On estime par ailleurs que, sur la durée de vie totale d’une personne, 28,8% de la population des États-Unis en viendra à recevoir, à un moment ou un autre, un diagnostic de trouble anxieux. C’est plus d’une personne sur quatre et on estime que l’âge moyen d’apparition des premiers symptômes de trouble anxieux est d’onze ans.

 

Notez également que ces statistiques concernent les gens qui ont officiellement reçu un diagnostic. Plusieurs individus ressentent probablement tous les symptômes d’un trouble anxieux, sans nécessairement avoir rencontré un professionnel de la santé mentale qui leur a posé le diagnostic. Par ailleurs, plusieurs personnes souffrent aussi intensément d’anxiété, qui peut lourdement affecter leur fonctionnement et leur qualité de vie, mais ne pas pouvoir recevoir de diagnostic, parce que leur symptomatologie ne leur permet pas d’entrer dans une catégorie diagnostique précise (à cet effet, revoyez mon article sur la dépression majeure pour des exemples plus clairs). Ils reçoivent alors un diagnostic dit « générique » de trouble anxieux non-défini, qui n’est généralement pas comptabilisé dans les statistiques officielles. Ces éléments font donc en sorte que les statistiques sous-estiment probablement le nombre réel d’individus souffrant d’anxiété.

 

On considère parfois d’autres troubles comme traduisant, chez quelqu’un, une gestion inadéquate de l’anxiété, pensons entre autres à certaines compulsions (trichotillomanie ou dermatillomanie ; c’est-à-dire la tendance à s’arracher compulsivement des poils ou des bouts de peau), certaines dépendances (dont le jeu compulsif ou « gambling « ), la présence de troubles alimentaires (anorexie ou boulimie) et j’en passe. J’en passe, en fait, beaucoup ! Bref, il est excessivement facile de se perdre dans le dédale diagnostic que représente « l’anxiété pathologique ». Qui plus est, les troubles présentés dans ce paragraphe n’étaient pas inclus dans les statistiques précédentes sur les taux de prévalence des troubles anxieux, car ils n’étaient pas classifiés dans la catégorie des troubles anxieux du DSM-IV, à l’époque des sondages nationaux aux USA. Notez qu’ils ne le sont pas plus aujourd’hui, dans le DSM-5.

 

Malgré tout, de tous les troubles en santé mentale, les troubles anxieux semblent être les plus répandus dans la population, suivis des troubles de l’humeur (dépression majeure, dysthymie, trouble bipolaire), en très peu enviable « deuxième position », avec leur prévalence de 9,5% sur un an, presque la moitié des troubles anxieux !  Et c’est sans compter les comorbidités…

 

Comorbidités

 

C’est quoi, ça, des comorbidités ? Outre que le mot fait vraiment peur, la première fois qu’on le lit, la comorbidité réfère à la présence de plus d’un trouble, ou plus d’une condition diagnostiquée, en même temps, chez une même personne. Et il s’avère que les troubles anxieux sont, d’abord, fréquemment comorbides entre eux (une personne se présente très souvent en traitement en étant affligée de plus d’un trouble anxieux à la fois ; par exemple, un trouble panique et un trouble d’anxiété sociale) et ensuite, souvent comorbides avec d’autres difficultés en santé mentale (par exemple, un stress post-traumatique et un épisode dépressif majeur) !

 

Tout d’abord, selon une étude menée aux Pays-Bas, 67% des individus souffrant d’un trouble de l’humeur (comme la dépression majeure, la dysthymie ou le trouble bipolaire) souffrent d’un trouble anxieux comorbide et 75% affirment en avoir déjà eu un. Chez les individus atteints d’un trouble anxieux, ce sont 63% qui souffrent également d’un trouble de l’humeur comorbide, pour 81% qui révèlent en avoir déjà eu un. Comparativement aux personnes atteintes d’un seul trouble, celles présentant des comorbidités sont généralement plus susceptibles de développer d’autres troubles, présentent des symptômes plus sévères et souffrent de ceux-ci depuis plus longtemps. On constate donc que dans plus de la moitié des cas, les gens présentant un trouble anxieux ont un trouble de l’humeur comorbide, et vice-versa. En outre, la comorbidité s’avère souvent un prédicteur d’incapacité à travailler, ce qui peut représenter un bon argument pour aller chercher de l’aide.

 

Entre un tiers et la moitié des patients traités pour alcoolisme en Angleterre souffrent ou présentent un historique de trouble anxieux et dans certains échantillons de patients alcooliques, près de 60% présentent des symptômes importants d’anxiété. Certaines données laissent croire qu’un phénomène d’auto-médicamentation serait fréquent ; certains des gens souffrant d’anxiété intense tenteraient de réduire l’intensité de leurs symptômes en buvant. Ceci risquerait de conduire à des excès, à long terme. Potentiellement, aussi, à l’alcoolisme. Ainsi, il n’est pas rare, non plus, de constater que des clients en thérapie souffrent, en plus d’un trouble anxieux, de certains troubles de la personnalité, de troubles alimentaires, de dysfonctions sexuelles, d’insomnie et de diverses autres formes de problèmes de santé mentale.

 

Ça nous ramène donc au fait que l’anxiété est pratiquement omniprésente, dans le travail d’un psychologue clinicien ! Maintenant, qu’est-ce qui fait que certaines personnes développent des troubles anxieux, et pas d’autres ? Qu’est-ce qui distingue les différentes formes d’anxiété problématique ? Comment se fait-il que, malgré tous ses efforts, une personne sente constamment plus anxieuse que par le passé ? Et que puis-je faire pour améliorer ma condition, si elle est en voie de devenir insupportable (ou si elle l’est déjà !) ? À suivre dans mes prochains articles qui viseront, eux aussi, à démystifier le phénomène de l’anxiété !

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

Les statistiques et définitions présentées dans cet article ont été tirées de ma thèse de doctorat, disponible gratuitement et dans son entièreté ici :

http://theses.ulaval.ca/archimede/meta/30482

 

Les principaux articles scientifiques desquels j’ai puisé mes informations sont les suivants :

 

American Psychiatric Association (2002). DSM-IV TR, Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. Paris: Elsevier Masson.

 

Cattell, R. B., & Scheier, I. H. (1958). The Nature of Anxiety: A Review of Thirteen Multivariate Analyses Comprising 814 Variables. Psychological Reports, 4, 351-388.

 

Connor, K. M., & Davidson, J. R. (1998). Generalized anxiety disorder: neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives. Biol Psychiatry, 44(12), 1286-1294.

 

Hofmeijer-Sevink, M. K., Batelaan, N. M., van Megen, H. J., Penninx, B. W., Cath, D. C., van den Hout, M. A., et al. (2012). Clinical relevance of comorbidity in anxiety disorders: a report from the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Affect Disord, 137(1-3), 106-112.

 

Kessler, R. C., Chiu, W. T., Demler, O., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry, 62(6), 617-627.

 

Lamers, F., van Oppen, P., Comijs, H. C., Smit, J. H., Spinhoven, P., van Balkom, A. J., et al. (2011). Comorbidity patterns of anxiety and depressive disorders in a large cohort study: the Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). J Clin Psychiatry, 72(3), 341-348.

 

Reis, R. K. (1989). Alcoholism and Anxiety. In P. Roy-Byrne (Ed.), Anxiety: New Findings for the Clinician (pp. 121-148). Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.

 

Shekhar, A., Truitt, W., Rainnie, D., & Sajdyk, T. (2005). Role of stress, corticotrophin releasing factor (CRF) and amygdala plasticity in chronic anxiety. Stress, 8(4), 209-219.

 

Stockwell, T., Hodgson, R., & Rankin, H. (1982). Tension reduction and the effects of prolonged alcohol consumption. Br J Addict, 77(1), 65-73.

Démystifions l’anxiété (première partie)

La psychothérapie ou la médication?

 

Introduction

 

Pour faire suite aux deux derniers articles, voici une réflexion sur un autre sujet qui fait énormément jaser, autant chez les professionnels que les individus qui bénéficient de services en santé mentale : qu’est-il mieux de recevoir, comme traitement? Une psychothérapie, de la médication ou une combinaison des deux? Je vous suggère de faire une expérience, si vous connaissez suffisamment de professionnels : posez la question à 2-3 psychologues, 2-3 médecins omnipraticiens et 2-3 psychiatres, puis évaluez les réponses. Vous risquez de constater que, selon l’allégeance professionnelle (mais aussi vraisemblablement l’année de graduation) de la personne à qui vous demanderez, la réponse peut être très différente.

 

Étant, comme je le suis généralement en contexte professionnel, une personne de compromis, de nuances, de zones grises et de « ça-dépend-du-contexte », j’ai eu la chance d’assister et de participer à plus d’un débat sur le sujet, puis d’apprécier les arguments de chaque camp. Toutefois, je crois que la réponse la plus simple, la plus sensible, la plus compréhensible et la plus sensée que j’aie entendue à ce sujet m’a été fournie par une superviseure, en 2012. Elle m’a répondu avec une métaphore, une image très éloquente que je présente parfois à mes clients. Je vous la partage :

 

Le tsunami, la bouée et le coach

 

Pour la personne qui vit une période intense de souffrance psychologique, il est plutôt fréquent de se sentir complètement seul, abandonné en mer, sans aucun rivage visible dans les alentours et en plein milieu d’une tempête intense, voire même d’un tsunami. Toute l’énergie de la personne semble être concentrée à battre des bras et des jambes pour garder la tête hors de l’eau, mais c’est un peu comme si rien ne fonctionnait : les vagues sont simplement trop fortes, la personne n’est pas une assez bonne nageuse, ou une combinaison des deux. D’une manière ou d’une autre, notre personne souffrante se retrouve souvent la tête sous l’eau, est fréquemment ensevelie sous les immenses vagues et passe près de se noyer à plusieurs reprises, avalant de grosses lampées d’eau froide et salée. Aucun bateau à l’horizon, aucun débris ni aucune planche à laquelle s’accrocher, pas un hélicoptère de secours en vue. À moins d’un miracle, plus on reste longtemps dans la situation, plus l’espoir de s’en sortir semble mince, irréaliste. La tempête continue, mais l’énergie, elle, s’épuise. Un vrai cauchemar, bref!

 

Dans une situation comme celle-ci, la médication peut représenter une forme de bouée de sauvetage, ou de veste de flottaison. Un moyen relativement rapide de s’assurer de garder la tête hors de l’eau. Tant et aussi longtemps qu’on a sa bouée ou sa veste à proximité, le risque de se noyer est considérablement réduit. Dans certains cas, pratiquement nul. Les vagues peuvent sembler moins effrayantes. On a l’impression qu’on pourra rester un peu plus longtemps à la surface pour éventuellement trouver un rivage, ou en attendant que la tempête se calme.

 

La psychothérapie, elle, est un peu plus comme si un coach de nage était parachuté à proximité. Ce coach va, malgré la présence de vagues énormes, de vents et de pluies intenses, aider notre personne à faire les bons mouvements, développer sa technique de nage pour qu’elle économise son énergie et réussisse à se déplacer plus aisément. Elle va peut-être trouver des techniques pour garder sa tête hors de l’eau ou aider à analyser le reflux des vagues pour les anticiper et ainsi s’éviter quelques bouillons. Il est aussi possible que, le coach (thérapeute) étant arrivé par un rivage, il puisse aider le client à s’orienter vers la plage la plus proche, ou du moins vers une île.

 

Développons la métaphore

 

La bouée/veste seule (médication) semble être l’option que privilégient la majorité des médecins généralistes en Amérique du Nord. C’est certainement une excellente façon de ne pas se noyer et des centaines d’études scientifiques le démontrent. Qui plus est, l’effet de la bouée ou de la veste est souvent plus rapide que celui d’un coach de nage. Toutefois, le principal problème de cette option est que la personne qui l’utilise, seule, apprendra rarement à nager d’elle-même. Il est préférable que cette personne garde longtemps la bouée à portée de main, même une fois la tempête passée, pour s’assurer de l’avoir à proximité lors de la prochaine tempête. Un problème qui survient parfois est que, quand les tempêtes futures sont plus violentes que prévu, il est possible que la veste ou la bouée ne soit plus tout à fait ajustée (il peut être nécessaire de changer la molécule prescrite ou le dosage de celle-ci entre les divers épisodes dépressifs ou anxieux). Enfin, il peut arriver que la première bouée ou veste de flottaison lancée ne soit pas tout à fait adaptée aux besoins de la personne qui se noie. [Au début d’un traitement pharmacologique, il est fréquent que diverses molécules doivent être prescrites avant que l’effet désiré soit obtenu, ou que les effets secondaires deviennent acceptables pour la personne souffrante. La même réalité s’applique au dosage du médicament.]

 

Pour ce qui est du coach de nage (psychothérapie), c’est certainement une option qui peut s’avérer plus difficile, au départ. Il est très fréquent qu’un nageur prenne plusieurs gorgées d’eau désagréables avant de bien maîtriser la technique, alors qu’il apprend au beau milieu de la tempête, au travers des vagues. Il s’avère aussi que certains coaches soient plus agiles que d’autres, qu’ils enseignent d’une façon qui soit plus adaptée à certains types de nageurs. L’accord entre le type d’enseignement du coach et le style d’apprentissage du nageur est un élément très important, au début d’une telle démarche. Ceci dit, le principal avantage du coach de nage est le suivant : une fois que la personne en détresse a bien appris à nager, elle sait nager. Elle s’avérera généralement prête à affronter les tempêtes futures. Si elle continue à s’entraîner à la piscine (à utiliser ce qui a été appris en thérapie dans sa vie quotidienne, même en-dehors des périodes de crise), elle maintiendra sa force musculaire, peaufinera sa technique et sera peut-être mieux préparée pour les prochaines tempêtes, même si celles-ci sont très intenses.

 

Bien entendu, il est tout à fait possible d’apprendre à nager en portant une veste ou en se tenant à proximité d’une bouée. C’est d’ailleurs ce que plusieurs personnes font et ce que de nombreuses associations recommandent (combinaison des traitements psychologique et pharmacologique pour traiter l’anxiété ou la dépression). Lorsque les vagues sont si hautes et fortes qu’on a l’impression qu’il ne sera pas possible de se concentrer sur ce que dit le coach, ou que même avec les meilleures instructions, on continuera d’être sans cesse écrasé sous les vagues, c’est clairement une option à envisager. Certains croient toutefois que l’apprentissage de la bonne technique de nage peut s’avérer plus long, si on le fait avec une bouée un une veste de flottaison : après tout, les mouvements ne seront pas les mêmes que sans…le nageur sera-t-il capable de s’adapter une fois seul et sans sa veste (ou sa bouée)? Dans certains cas, la bouée/veste n’affecte pas du tout l’apprentissage et c’est tant mieux. On croit que dans d’autres cas, elle peut le ralentir, voire même carrément lui nuire. C’est très difficile à prédire et c’est un choix que chaque nageur doit faire pour soi.

 

Qu’en dit la science?

 

Sans vouloir faire une recension complète des écrits sur le sujet (ce serait un travail colossal, digne d’un mémoire de maîtrise ou d’une thèse de doctorat ; je pense me limiter à une seule pour cette vie), des données comparant l’efficacité des traitements psychologiques et pharmacologiques existent et en voici un très, très petit aperçu. Notez bien que je ne présente ici qu’une infime partie des données qui existent sur un sujet qui est étudié intensément depuis des décennies. Comme pour la plupart des questions scientifiques, la communauté est loin d’être arrivée à un consensus clair sur le sujet!

 

Les antidépresseurs sont reconnus comme traitement efficace pour la dépression majeure (ainsi qu’un grand nombre d’autres difficultés, dont plusieurs troubles anxieux). C’est un type de traitement qui a fait ses preuves pour réduire les symptômes associés à ces difficultés. Toutefois, l’effet du médicament, lorsque comparé à l’effet d’un placebo (une pilule de farine ou de sucre) est nul ou minime chez une grande proportion des gens étudiés qui présentaient des symptômes dépressifs légers ou modérés. Bref, le vrai médicament est à peine (sinon pas du tout) plus efficace qu’un faux comprimé, pour une proportion importante de gens présentant des symptômes dépressifs légers ou modérés! Toutefois, dans les cas de gens présentant des symptômes sévères, l’effet de la médication est bien plus élevé que celui du placebo – en résumé, les antidépresseurs aident réellement à réduire les symptômes des gens présentant des symptômes dépressifs sévères.

 

La thérapie cognitive et comportementale (la modalité de traitement en psychothérapie la plus étudiée – des centaines, voire des milliers d’études confirment son efficacité pour le traitement d’une panoplie de problèmes psychologiques) s’avère être, selon plusieurs études scientifiques, égale à la médication pour traiter la dépression majeure, tant pour les gens présentant des symptômes légers et modérés, que ceux avec des symptômes sévères. Un effet très intéressant qui est observé dans un grand nombre d’études est le suivant : les individus dépressifs qui sont traités uniquement à l’aide de médication ont des taux de rechute très élevés, sauf lorsqu’ils continuent à consommer leur médication à vie. Les gens qui reçoivent de la psychothérapie cognitive et comportementale, eux, ont des taux de rechute beaucoup plus faibles, même des années après la fin de leur suivi. En d’autres termes, la thérapie serait aussi efficace pour eux, mais aurait comme avantage supplémentaire un taux de rechute moins élevé pour une durée de traitement plus courte (16 à 20 séances de thérapie en moyenne, dans les études scientifiques, comparées au besoin de prendre de la médication pour le reste d’une vie).

 

Cela dit, le choix du traitement s’avère être, au final, la décision de la personne qui souffre. Il est toutefois de mon avis qu’un client bien informé est un client plus en mesure de faire un choix éclairé à ce sujet. Tant qu’à aborder la question de l’efficacité de la thérapie, voici une liste non-exhaustive de conditions pour lesquelles la thérapie a démontré une efficacité élevée, dans certains cas même plus élevée que la médication : la dépression majeure, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), les phobies spécifiques, la dépendance ou l’abus d’alcool ou d’autres substances, l’anxiété sociale, le stress post-traumatique, l’insomnie, les problèmes liés à la vie de couple, la gestion de la colère, la douleur chronique, les troubles obsessionnels-compulsifs, le trouble de personnalité limite, le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, la boulimie, l’anorexie, l’hyperphagie boulimique, le trouble bipolaire et la schizophrénie. Chez les enfants, des effets positifs ont également été observés pour le traitement de troubles dépressifs et anxieux, ainsi que somatiques (et plusieurs autres).

 

C’est pour dire qu’il existe toutes sortes de tempêtes, mais qu’heureusement, il existe aussi toutes sortes de coaches qui ont développé des techniques de nage extrêmement efficaces pour arriver à garder la tête hors de l’eau. Pour peut-être même arriver à se rendre à la rive. Suffit d’appeler à l’aide quand on sent que la tempête approche (ou une fois qu’on réalise qu’on est dedans!). En psychologie clinique, il n’est JAMAIS trop tard pour recevoir de l’aide.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

 

Sources:

 

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2006). The Empirical Status of Cognitive-Behavioral Therapy: A Review of Meta-Analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31.

 

DeRubeis, R.J., Gelfand, L.A., Tang, T.Z., & Simons, A.D. (1999). Medications versus Cognitive Behavior Therapy for Severely Depressed Outpatients: Mega-Analysis of Four Randomized Comparisons. Am J Psychiatry, 156(7), 1007-1013.

 

DeRubeis, R.J., Siegle, G.J., & Hollon, S.D. (2008). Cognitive Therapy vs. Medications for Depression: Treatment Outcomes and Neural Mechanisms. Nat Rev Neurosci, 9(10), 788-796.

 

Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., et al. (2010). Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis. JAMA, 303(1), 47-53.

 

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I.-M. (1998). A Meta-Analysis of the Effects of Cognitive Therapy in Depressed Patients. Journal of Affective Disorders, 49(1), 59-72.

 

Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., & Johnson, B.T. (2008). Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine, 5(2), 260-268.

 

Article intéressant du Consumer Report (2004) : http://www.consumerreports.org/health/free-highlights/manage-your-health/depression/talktherapy.htm

 

Site web de la division 12 de l’American Psychological Association, en charge d’évaluer scientifiquement l’efficacité des traitements psychologiques : http://www.div12.org/psychological-treatments/

La psychothérapie ou la médication?

Le diagnostic en santé mentale

 

Introduction

 

Originalement, l’article qui suit faisait partie de mon précédent article, au sujet de la dépression majeure. Cependant, après avoir rédigé le tout, j’ai réalisé que l’article original était beaucoup trop long et complexe. J’ai fini par le diviser, non pas en deux, mais bien en trois articles différents. Eh oui! Le troisième article traitera de…c’est une surprise! Le présent article traitera de la question du diagnostic en santé mentale. Ça fait quand même élégamment suite à un article qui parlait, en grand détail, d’un diagnostic précis!

 

Le sujet du diagnostic (comme celui du prochain article!) est source de nombreux débats parmi les professionnels en santé mentale. En effet, certains professionnels tiennent mordicus au diagnostic, ainsi qu’à l’importance de le communiquer aux clients aussitôt que possible. Plusieurs arguments peuvent motiver ce choix, dont la sélection du traitement le plus approprié et le désir de bien informer son client sur sa problématique avant d’initier la thérapie. D’autres, à l’inverse, s’opposent radicalement à la question des diagnostics en santé mentale : certains réfutent leur existence, refusent de les utiliser et, logiquement, n’en parlent pas à leurs clients. Ils ont également un raisonnement très logique pour accompagner leur point de vue. Si vous m’avez déjà lu, vous devinerez que je me situe, sans grande surprise, un peu à cheval entre les deux camps.

 

Lorsque l’Association américaine de psychiatrie (APA) a initié ses travaux sur la plus récente édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5ème édition (DSM-5), au début des années 2000, les professionnels en santé mentale de partout dans le monde ont émis des commentaires, tant en faveur qu’en défaveur du produit. À la sortie du manuel, certains ont applaudi l’effort des experts dans la flexibilité accordée aux professionnels pour l’évaluation diagnostique, alors que d’autres ont critiqué les faiblesses scientifiques dans la démarche, ou l’accent exagérément « pathologisant » des nouveaux diagnostics (un exemple fréquent est celui du syndrome prémenstruel [SPM], qui est considéré comme un trouble mental, sous le nom de « trouble dysphorique prémenstruel »). Dans certains cas, les critiques sont allés jusqu’à parler d’une alliance entre les dirigeants de l’APA et les grandes compagnies pharmaceutiques : une sorte de complot pour vendre davantage de médicaments psychotropes.

 

Les arguments se valent, de part et d’autre, mais règle générale, en Amérique du Nord, les consignes du DSM-5 prévalent en ce qui a trait à l’évaluation et au diagnostic des troubles mentaux. Le chapitre V de la CIM-10 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes), publiée par l’Organisation mondiale de la santé, est généralement l’outil diagnostic utilisé pour les problèmes psychologiques/psychiatriques à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Les mêmes critiques, ou à peu près, sont émises par les professionnels de la santé mentale au sujet des deux ouvrages.

 

L’utilité du diagnostic en santé mentale

 

Sur la base de ce dont j’ai discuté dans mon précédent article, soit : le fait que poser un diagnostic soit si compliqué, le fait que tant de nuances et de subtilités doivent être prises en compte, le fait que deux personnes présentant le même diagnostic puissent présenter des symptômes complètement différents et le fait que, franchement, un diagnostic en santé mentale, c’est souvent (très tristement, je me permets de spécifier…) une source de stigmatisation dans notre société…pourquoi on s’encombre alors du diagnostic? Il existe plusieurs raisons, mais, à mon avis, la meilleure d’entre elles est la suivante : pour que nous ayons un langage commun entre professionnels. Pour que, si un médecin de famille me réfère un client, il n’ait pas nécessairement à m’énumérer la liste complète des symptômes observés chez Monsieur ou Madame X pour que je comprenne la raison de la référence.

 

Le trouble dépressif majeur, comme (pratiquement) tous les autres diagnostics en santé mentale est d’abord et avant tout une étiquette. Une étiquette pour aider les spécialistes à communiquer de façon efficace et à faire avancer la recherche sur les traitements (psychologiques et pharmacologiques). Oui, les problématiques en santé mentale sont réelles. Ce ne sont pas des « bobos imaginaires ». Des modifications sont identifiables dans le fonctionnement neuronal (parfois même génétique) d’une grande proportion de personnes souffrant de difficultés psychologiques. Dans la majorité des cas, on ne sait toutefois pas si ces modifications sont la cause, ou le résultat, de leurs difficultés! De surcroît, une prise de sang ne permet pas d’identifier « la dépression » ou « l’anxiété généralisée » dans l’organisme de quelqu’un, comme on peut, par exemple, identifier le virus de l’influenza. On a simplement décidé, il y a plusieurs années, sur la base d’observations cliniques multiples et d’analyses statistiques, de regrouper les symptômes qui se présentaient le plus souvent ensemble chez les individus vivant de la souffrance psychologique et de leur donner un nom, pour faciliter le travail de communication entre professionnels.

 

Les symptômes éprouvés par une personne peuvent être dus à mille et une causes (vulnérabilité biologique, accumulation de stresseurs environnementaux, expériences traumatiques, environnement malsain dans la famille ou au travail, intimidation par les pairs ou isolement social, etc.). Il s’avère en fait que, la plupart du temps, c’est un ensemble de facteur qui peut être tenu responsable de l’apparition des symptômes psychologiques d’une personne. En plus, il est même plutôt rare qu’on rencontre, en clinique, une personne présentant un diagnostic « franc » de trouble en santé mentale.

 

Plus souvent qu’autrement, les gens vont arriver dans nos bureaux avec quelques symptômes d’un trouble, quelques symptômes d’un autre trouble et une souffrance marquée accompagnant le tout : de la détresse importante, une difficulté ou incapacité à fonctionner dans leur travail, dans leur vie sociale, etc. Même s’ils n’ont pas un diagnostic clair, il demeure important de leur apporter une aide ; de leur fournir des outils pour apprendre à mieux vivre avec ces difficultés. Le diagnostic est ici d’une utilité limitée : même sans lui, il est extrêmement important de considérer les symptômes : les vulnérabilités à l’origine de ceux-ci, l’élément déclencheur ayant possiblement mené à leur apparition, ce qui peut les maintenir dans le temps chez la personne souffrante et la façon de les traiter (ou de les aborder) en clinique.

 

Communication du diagnostic au client

 

Ce sont là certaines des raisons pour lesquelles je suis parfois réticent à l’idée de présenter à mes clients leur diagnostic. Du moins, sans leur expliquer clairement ce qu’il signifie et pour quelle raison il est utile pour eux de le connaître. Sachez que je ne refuse jamais de le faire : toutefois, je préfère souvent le garder pour moi. Parce que, la plupart du temps, connaître ou non ce diagnostic, pour un client, affectera très peu le déroulement de sa thérapie. Parce que ce diagnostic est surtout une façon rapide de communiquer et de se comprendre entre spécialistes. Parce que le diagnostic est parfois inutilement démoralisant, ou une source de stigmatisation qui peut souvent nuire au bon fonctionnement de la personne, à long terme.

 

Bien évidemment, je discute ici de psychologie et de santé mentale. Il y a, comme dans presque tous les cas, lorsqu’on étudie une question psychologique, des exceptions. L’exception la plus notable (car il en existe d’autres!) est celle de l’attaque de panique (qui peut, ou non, être observée dans le cadre du « trouble panique »). Je prends généralement le temps de bien expliquer aux clients ce que sont les attaques de panique, pour la simple et bonne raison qu’elles ont tendance à être une source importante de détresse (et d’évitement expérientiel), qu’elles sont difficiles à comprendre, que l’information circulant à leur sujet est souvent très erronée et qu’en sachant vraiment à quoi s’en tenir, il est parfois plus facile de composer avec elles. De surcroît, des protocoles de traitement clairs, relativement simples et spécifiques aux attaques de panique existent et démontrent une très bonne efficacité pour leur traitement (voir La peur d’avoir peur d’André Marchand et Andrée Letarte).

 

Enfin, puis peut-être surtout…le diagnostic se doit d’être d’abord et avant tout une hypothèse, une impression. Repensez à la prise de sang et à l’influenza…en tant que spécialiste de la santé mentale, sans méthode 100% assurée d’identifier un trouble, je peux me tromper sur le diagnostic (nous le pouvons tous) ; je me dois donc d’être flexible et prêt à le réviser en cours de suivi. Et c’est très souvent le cas que je le fasse. Tout bon intervenant a normalement la responsabilité de remettre en question le diagnostic posé initialement, à la lumière de nouvelles informations qui permettraient d’y apporter des nuances. Comme l’hypothèse initiale est parfois loin d’être une certitude, le fait de la communiquer au client en début de suivi peut, dans certains cas, lui être préjudiciable, surtout si elle est appelée à changer à quelques reprises au cours de la thérapie.

 

Le diagnostic au cours d’une psychothérapie

 

Comme, en thérapie, nous travaillons généralement sur des comportements, des émotions et des pensées, ce sont surtout sur ces éléments que le client a besoin d’être informé. Ce sont ces réalités (pensées, émotions, comportements) qu’il aura à confronter en cours de suivi, et pas une étiquette issue du DSM (« trouble dépressif majeur », « trouble d’anxiété généralisée », « trouble de personnalité limite »). Le diagnostic étant ni nécessaire (pour l’efficacité de la psychothérapie), ni coulé dans le béton, j’ai tendance à préférer le partager avec les autres professionnels impliqués dans le dossier, lorsqu’il le faut. Puis, lorsque je juge que c’est utile, ou que mon client le demande, je le partage à ce dernier. Toutefois, un fort besoin exprimé par un client de connaître son diagnostic peut être vu, dans certain cas, comme une forme de recherche de réassurance. C’est un phénomène similaire à celui de la quête de l’insight thérapeutique en psychothérapie (le déclic thérapeutique d’il y a deux articles). Dans ce cas, il est parfois plus nuisible qu’utile de communiquer un diagnostic à son client, car on risque de renforcer sa tendance à l’évitement expérientiel ; dans le cas présent, sa difficulté à tolérer l’incertitude au sujet de « ce qui cloche chez moi ».

 

Bien entendu, tout se discute en thérapie. Il est tout à fait légitime, pour un client, de demander à son thérapeute des informations sur sa problématique. Il est toutefois de la responsabilité du thérapeute d’informer le client sur ce qu’il croit être une bonne intervention, ou une moins bonne intervention, en se basant sur sa compréhension de la souffrance du client, ainsi que sur les données scientifiques les plus récentes et les plus solides au sujet de celle-ci. N’hésitez pas à ouvrir le dialogue avec votre thérapeute sur des sujets qui vous paraissent nébuleux, ou quand vous sentez ne pas avoir suffisamment d’informations au sujet de la démarche que vous êtes en train d’entreprendre. Plus la communication est ouverte et libre, en thérapie, et moins il y a de tabous, plus vous serez en mesure de développer une relation de confiance et de cheminer ensemble. Vous risquez alors de tirer beaucoup plus d’avantages de cette thérapie et la démarche risque d’être bien plus satisfaisante pour vous. Il peut certes être intimidant de songer à « confronter » son thérapeute, mais le courage est généralement récompensé dans le cadre d’une démarche de psychothérapie, comme dans la plupart des relations interpersonnelles.

 

 

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association.

 

http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

 

Marchand, A. & Letarte, A. (2004). La peur d’avoir peur : Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie. Montréal : Stanké.

 

Je me suis également beaucoup inspiré d’articles cités dans ma thèse de doctorat, disponible ici : http://theses.ulaval.ca/archimede/meta/30482

Le diagnostic en santé mentale