La psychothérapie ou la médication?

 

Introduction

 

Pour faire suite aux deux derniers articles, voici une réflexion sur un autre sujet qui fait énormément jaser, autant chez les professionnels que les individus qui bénéficient de services en santé mentale : qu’est-il mieux de recevoir, comme traitement? Une psychothérapie, de la médication ou une combinaison des deux? Je vous suggère de faire une expérience, si vous connaissez suffisamment de professionnels : posez la question à 2-3 psychologues, 2-3 médecins omnipraticiens et 2-3 psychiatres, puis évaluez les réponses. Vous risquez de constater que, selon l’allégeance professionnelle (mais aussi vraisemblablement l’année de graduation) de la personne à qui vous demanderez, la réponse peut être très différente.

 

Étant, comme je le suis généralement en contexte professionnel, une personne de compromis, de nuances, de zones grises et de « ça-dépend-du-contexte », j’ai eu la chance d’assister et de participer à plus d’un débat sur le sujet, puis d’apprécier les arguments de chaque camp. Toutefois, je crois que la réponse la plus simple, la plus sensible, la plus compréhensible et la plus sensée que j’aie entendue à ce sujet m’a été fournie par une superviseure, en 2012. Elle m’a répondu avec une métaphore, une image très éloquente que je présente parfois à mes clients. Je vous la partage :

 

Le tsunami, la bouée et le coach

 

Pour la personne qui vit une période intense de souffrance psychologique, il est plutôt fréquent de se sentir complètement seul, abandonné en mer, sans aucun rivage visible dans les alentours et en plein milieu d’une tempête intense, voire même d’un tsunami. Toute l’énergie de la personne semble être concentrée à battre des bras et des jambes pour garder la tête hors de l’eau, mais c’est un peu comme si rien ne fonctionnait : les vagues sont simplement trop fortes, la personne n’est pas une assez bonne nageuse, ou une combinaison des deux. D’une manière ou d’une autre, notre personne souffrante se retrouve souvent la tête sous l’eau, est fréquemment ensevelie sous les immenses vagues et passe près de se noyer à plusieurs reprises, avalant de grosses lampées d’eau froide et salée. Aucun bateau à l’horizon, aucun débris ni aucune planche à laquelle s’accrocher, pas un hélicoptère de secours en vue. À moins d’un miracle, plus on reste longtemps dans la situation, plus l’espoir de s’en sortir semble mince, irréaliste. La tempête continue, mais l’énergie, elle, s’épuise. Un vrai cauchemar, bref!

 

Dans une situation comme celle-ci, la médication peut représenter une forme de bouée de sauvetage, ou de veste de flottaison. Un moyen relativement rapide de s’assurer de garder la tête hors de l’eau. Tant et aussi longtemps qu’on a sa bouée ou sa veste à proximité, le risque de se noyer est considérablement réduit. Dans certains cas, pratiquement nul. Les vagues peuvent sembler moins effrayantes. On a l’impression qu’on pourra rester un peu plus longtemps à la surface pour éventuellement trouver un rivage, ou en attendant que la tempête se calme.

 

La psychothérapie, elle, est un peu plus comme si un coach de nage était parachuté à proximité. Ce coach va, malgré la présence de vagues énormes, de vents et de pluies intenses, aider notre personne à faire les bons mouvements, développer sa technique de nage pour qu’elle économise son énergie et réussisse à se déplacer plus aisément. Elle va peut-être trouver des techniques pour garder sa tête hors de l’eau ou aider à analyser le reflux des vagues pour les anticiper et ainsi s’éviter quelques bouillons. Il est aussi possible que, le coach (thérapeute) étant arrivé par un rivage, il puisse aider le client à s’orienter vers la plage la plus proche, ou du moins vers une île.

 

Développons la métaphore

 

La bouée/veste seule (médication) semble être l’option que privilégient la majorité des médecins généralistes en Amérique du Nord. C’est certainement une excellente façon de ne pas se noyer et des centaines d’études scientifiques le démontrent. Qui plus est, l’effet de la bouée ou de la veste est souvent plus rapide que celui d’un coach de nage. Toutefois, le principal problème de cette option est que la personne qui l’utilise, seule, apprendra rarement à nager d’elle-même. Il est préférable que cette personne garde longtemps la bouée à portée de main, même une fois la tempête passée, pour s’assurer de l’avoir à proximité lors de la prochaine tempête. Un problème qui survient parfois est que, quand les tempêtes futures sont plus violentes que prévu, il est possible que la veste ou la bouée ne soit plus tout à fait ajustée (il peut être nécessaire de changer la molécule prescrite ou le dosage de celle-ci entre les divers épisodes dépressifs ou anxieux). Enfin, il peut arriver que la première bouée ou veste de flottaison lancée ne soit pas tout à fait adaptée aux besoins de la personne qui se noie. [Au début d’un traitement pharmacologique, il est fréquent que diverses molécules doivent être prescrites avant que l’effet désiré soit obtenu, ou que les effets secondaires deviennent acceptables pour la personne souffrante. La même réalité s’applique au dosage du médicament.]

 

Pour ce qui est du coach de nage (psychothérapie), c’est certainement une option qui peut s’avérer plus difficile, au départ. Il est très fréquent qu’un nageur prenne plusieurs gorgées d’eau désagréables avant de bien maîtriser la technique, alors qu’il apprend au beau milieu de la tempête, au travers des vagues. Il s’avère aussi que certains coaches soient plus agiles que d’autres, qu’ils enseignent d’une façon qui soit plus adaptée à certains types de nageurs. L’accord entre le type d’enseignement du coach et le style d’apprentissage du nageur est un élément très important, au début d’une telle démarche. Ceci dit, le principal avantage du coach de nage est le suivant : une fois que la personne en détresse a bien appris à nager, elle sait nager. Elle s’avérera généralement prête à affronter les tempêtes futures. Si elle continue à s’entraîner à la piscine (à utiliser ce qui a été appris en thérapie dans sa vie quotidienne, même en-dehors des périodes de crise), elle maintiendra sa force musculaire, peaufinera sa technique et sera peut-être mieux préparée pour les prochaines tempêtes, même si celles-ci sont très intenses.

 

Bien entendu, il est tout à fait possible d’apprendre à nager en portant une veste ou en se tenant à proximité d’une bouée. C’est d’ailleurs ce que plusieurs personnes font et ce que de nombreuses associations recommandent (combinaison des traitements psychologique et pharmacologique pour traiter l’anxiété ou la dépression). Lorsque les vagues sont si hautes et fortes qu’on a l’impression qu’il ne sera pas possible de se concentrer sur ce que dit le coach, ou que même avec les meilleures instructions, on continuera d’être sans cesse écrasé sous les vagues, c’est clairement une option à envisager. Certains croient toutefois que l’apprentissage de la bonne technique de nage peut s’avérer plus long, si on le fait avec une bouée un une veste de flottaison : après tout, les mouvements ne seront pas les mêmes que sans…le nageur sera-t-il capable de s’adapter une fois seul et sans sa veste (ou sa bouée)? Dans certains cas, la bouée/veste n’affecte pas du tout l’apprentissage et c’est tant mieux. On croit que dans d’autres cas, elle peut le ralentir, voire même carrément lui nuire. C’est très difficile à prédire et c’est un choix que chaque nageur doit faire pour soi.

 

Qu’en dit la science?

 

Sans vouloir faire une recension complète des écrits sur le sujet (ce serait un travail colossal, digne d’un mémoire de maîtrise ou d’une thèse de doctorat ; je pense me limiter à une seule pour cette vie), des données comparant l’efficacité des traitements psychologiques et pharmacologiques existent et en voici un très, très petit aperçu. Notez bien que je ne présente ici qu’une infime partie des données qui existent sur un sujet qui est étudié intensément depuis des décennies. Comme pour la plupart des questions scientifiques, la communauté est loin d’être arrivée à un consensus clair sur le sujet!

 

Les antidépresseurs sont reconnus comme traitement efficace pour la dépression majeure (ainsi qu’un grand nombre d’autres difficultés, dont plusieurs troubles anxieux). C’est un type de traitement qui a fait ses preuves pour réduire les symptômes associés à ces difficultés. Toutefois, l’effet du médicament, lorsque comparé à l’effet d’un placebo (une pilule de farine ou de sucre) est nul ou minime chez une grande proportion des gens étudiés qui présentaient des symptômes dépressifs légers ou modérés. Bref, le vrai médicament est à peine (sinon pas du tout) plus efficace qu’un faux comprimé, pour une proportion importante de gens présentant des symptômes dépressifs légers ou modérés! Toutefois, dans les cas de gens présentant des symptômes sévères, l’effet de la médication est bien plus élevé que celui du placebo – en résumé, les antidépresseurs aident réellement à réduire les symptômes des gens présentant des symptômes dépressifs sévères.

 

La thérapie cognitive et comportementale (la modalité de traitement en psychothérapie la plus étudiée – des centaines, voire des milliers d’études confirment son efficacité pour le traitement d’une panoplie de problèmes psychologiques) s’avère être, selon plusieurs études scientifiques, égale à la médication pour traiter la dépression majeure, tant pour les gens présentant des symptômes légers et modérés, que ceux avec des symptômes sévères. Un effet très intéressant qui est observé dans un grand nombre d’études est le suivant : les individus dépressifs qui sont traités uniquement à l’aide de médication ont des taux de rechute très élevés, sauf lorsqu’ils continuent à consommer leur médication à vie. Les gens qui reçoivent de la psychothérapie cognitive et comportementale, eux, ont des taux de rechute beaucoup plus faibles, même des années après la fin de leur suivi. En d’autres termes, la thérapie serait aussi efficace pour eux, mais aurait comme avantage supplémentaire un taux de rechute moins élevé pour une durée de traitement plus courte (16 à 20 séances de thérapie en moyenne, dans les études scientifiques, comparées au besoin de prendre de la médication pour le reste d’une vie).

 

Cela dit, le choix du traitement s’avère être, au final, la décision de la personne qui souffre. Il est toutefois de mon avis qu’un client bien informé est un client plus en mesure de faire un choix éclairé à ce sujet. Tant qu’à aborder la question de l’efficacité de la thérapie, voici une liste non-exhaustive de conditions pour lesquelles la thérapie a démontré une efficacité élevée, dans certains cas même plus élevée que la médication : la dépression majeure, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique (avec ou sans agoraphobie), les phobies spécifiques, la dépendance ou l’abus d’alcool ou d’autres substances, l’anxiété sociale, le stress post-traumatique, l’insomnie, les problèmes liés à la vie de couple, la gestion de la colère, la douleur chronique, les troubles obsessionnels-compulsifs, le trouble de personnalité limite, le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité, la boulimie, l’anorexie, l’hyperphagie boulimique, le trouble bipolaire et la schizophrénie. Chez les enfants, des effets positifs ont également été observés pour le traitement de troubles dépressifs et anxieux, ainsi que somatiques (et plusieurs autres).

 

C’est pour dire qu’il existe toutes sortes de tempêtes, mais qu’heureusement, il existe aussi toutes sortes de coaches qui ont développé des techniques de nage extrêmement efficaces pour arriver à garder la tête hors de l’eau. Pour peut-être même arriver à se rendre à la rive. Suffit d’appeler à l’aide quand on sent que la tempête approche (ou une fois qu’on réalise qu’on est dedans!). En psychologie clinique, il n’est JAMAIS trop tard pour recevoir de l’aide.

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

 

Sources:

 

Butler, A.C., Chapman, J.E., Forman, E.M., & Beck, A.T. (2006). The Empirical Status of Cognitive-Behavioral Therapy: A Review of Meta-Analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31.

 

DeRubeis, R.J., Gelfand, L.A., Tang, T.Z., & Simons, A.D. (1999). Medications versus Cognitive Behavior Therapy for Severely Depressed Outpatients: Mega-Analysis of Four Randomized Comparisons. Am J Psychiatry, 156(7), 1007-1013.

 

DeRubeis, R.J., Siegle, G.J., & Hollon, S.D. (2008). Cognitive Therapy vs. Medications for Depression: Treatment Outcomes and Neural Mechanisms. Nat Rev Neurosci, 9(10), 788-796.

 

Fournier, J.C., DeRubeis, R.J., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Amsterdam, J.D., Shelton, R.C., et al. (2010). Antidepressant Drug Effects and Depression Severity: A Patient-Level Meta-Analysis. JAMA, 303(1), 47-53.

 

Gloaguen, V., Cottraux, J., Cucherat, M., & Blackburn, I.-M. (1998). A Meta-Analysis of the Effects of Cognitive Therapy in Depressed Patients. Journal of Affective Disorders, 49(1), 59-72.

 

Kirsch, I., Deacon, B.J., Huedo-Medina, T.B., Scoboria, A., Moore, T.J., & Johnson, B.T. (2008). Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLOS Medicine, 5(2), 260-268.

 

Article intéressant du Consumer Report (2004) : http://www.consumerreports.org/health/free-highlights/manage-your-health/depression/talktherapy.htm

 

Site web de la division 12 de l’American Psychological Association, en charge d’évaluer scientifiquement l’efficacité des traitements psychologiques : http://www.div12.org/psychological-treatments/

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