Le diagnostic en santé mentale

 

Introduction

 

Originalement, l’article qui suit faisait partie de mon précédent article, au sujet de la dépression majeure. Cependant, après avoir rédigé le tout, j’ai réalisé que l’article original était beaucoup trop long et complexe. J’ai fini par le diviser, non pas en deux, mais bien en trois articles différents. Eh oui! Le troisième article traitera de…c’est une surprise! Le présent article traitera de la question du diagnostic en santé mentale. Ça fait quand même élégamment suite à un article qui parlait, en grand détail, d’un diagnostic précis!

 

Le sujet du diagnostic (comme celui du prochain article!) est source de nombreux débats parmi les professionnels en santé mentale. En effet, certains professionnels tiennent mordicus au diagnostic, ainsi qu’à l’importance de le communiquer aux clients aussitôt que possible. Plusieurs arguments peuvent motiver ce choix, dont la sélection du traitement le plus approprié et le désir de bien informer son client sur sa problématique avant d’initier la thérapie. D’autres, à l’inverse, s’opposent radicalement à la question des diagnostics en santé mentale : certains réfutent leur existence, refusent de les utiliser et, logiquement, n’en parlent pas à leurs clients. Ils ont également un raisonnement très logique pour accompagner leur point de vue. Si vous m’avez déjà lu, vous devinerez que je me situe, sans grande surprise, un peu à cheval entre les deux camps.

 

Lorsque l’Association américaine de psychiatrie (APA) a initié ses travaux sur la plus récente édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5^ème édition (DSM-5), au début des années 2000, les professionnels en santé mentale de partout dans le monde ont émis des commentaires, tant en faveur qu’en défaveur du produit. À la sortie du manuel, certains ont applaudi l’effort des experts dans la flexibilité accordée aux professionnels pour l’évaluation diagnostique, alors que d’autres ont critiqué les faiblesses scientifiques dans la démarche, ou l’accent exagérément « pathologisant » des nouveaux diagnostics (un exemple fréquent est celui du syndrome prémenstruel [SPM], qui est considéré comme un trouble mental, sous le nom de « trouble dysphorique prémenstruel »). Dans certains cas, les critiques sont allés jusqu’à parler d’une alliance entre les dirigeants de l’APA et les grandes compagnies pharmaceutiques : une sorte de complot pour vendre davantage de médicaments psychotropes.

 

Les arguments se valent, de part et d’autre, mais règle générale, en Amérique du Nord, les consignes du DSM-5 prévalent en ce qui a trait à l’évaluation et au diagnostic des troubles mentaux. Le chapitre V de la CIM-10 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes), publiée par l’Organisation mondiale de la santé, est généralement l’outil diagnostic utilisé pour les problèmes psychologiques/psychiatriques à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Les mêmes critiques, ou à peu près, sont émises par les professionnels de la santé mentale au sujet des deux ouvrages.

 

L’utilité du diagnostic en santé mentale

 

Sur la base de ce dont j’ai discuté dans mon précédent article, soit : le fait que poser un diagnostic soit si compliqué, le fait que tant de nuances et de subtilités doivent être prises en compte, le fait que deux personnes présentant le même diagnostic puissent présenter des symptômes complètement différents et le fait que, franchement, un diagnostic en santé mentale, c’est souvent (très tristement, je me permets de spécifier…) une source de stigmatisation dans notre société…pourquoi on s’encombre alors du diagnostic? Il existe plusieurs raisons, mais, à mon avis, la meilleure d’entre elles est la suivante : pour que nous ayons un langage commun entre professionnels. Pour que, si un médecin de famille me réfère un client, il n’ait pas nécessairement à m’énumérer la liste complète des symptômes observés chez Monsieur ou Madame X pour que je comprenne la raison de la référence.

 

Le trouble dépressif majeur, comme (pratiquement) tous les autres diagnostics en santé mentale est d’abord et avant tout une étiquette. Une étiquette pour aider les spécialistes à communiquer de façon efficace et à faire avancer la recherche sur les traitements (psychologiques et pharmacologiques). Oui, les problématiques en santé mentale sont réelles. Ce ne sont pas des « bobos imaginaires ». Des modifications sont identifiables dans le fonctionnement neuronal (parfois même génétique) d’une grande proportion de personnes souffrant de difficultés psychologiques. Dans la majorité des cas, on ne sait toutefois pas si ces modifications sont la cause, ou le résultat, de leurs difficultés! De surcroît, une prise de sang ne permet pas d’identifier « la dépression » ou « l’anxiété généralisée » dans l’organisme de quelqu’un, comme on peut, par exemple, identifier le virus de l’influenza. On a simplement décidé, il y a plusieurs années, sur la base d’observations cliniques multiples et d’analyses statistiques, de regrouper les symptômes qui se présentaient le plus souvent ensemble chez les individus vivant de la souffrance psychologique et de leur donner un nom, pour faciliter le travail de communication entre professionnels.

 

Les symptômes éprouvés par une personne peuvent être dus à mille et une causes (vulnérabilité biologique, accumulation de stresseurs environnementaux, expériences traumatiques, environnement malsain dans la famille ou au travail, intimidation par les pairs ou isolement social, etc.). Il s’avère en fait que, la plupart du temps, c’est un ensemble de facteur qui peut être tenu responsable de l’apparition des symptômes psychologiques d’une personne. En plus, il est même plutôt rare qu’on rencontre, en clinique, une personne présentant un diagnostic « franc » de trouble en santé mentale.

 

Plus souvent qu’autrement, les gens vont arriver dans nos bureaux avec quelques symptômes d’un trouble, quelques symptômes d’un autre trouble et une souffrance marquée accompagnant le tout : de la détresse importante, une difficulté ou incapacité à fonctionner dans leur travail, dans leur vie sociale, etc. Même s’ils n’ont pas un diagnostic clair, il demeure important de leur apporter une aide ; de leur fournir des outils pour apprendre à mieux vivre avec ces difficultés. Le diagnostic est ici d’une utilité limitée : même sans lui, il est extrêmement important de considérer les symptômes : les vulnérabilités à l’origine de ceux-ci, l’élément déclencheur ayant possiblement mené à leur apparition, ce qui peut les maintenir dans le temps chez la personne souffrante et la façon de les traiter (ou de les aborder) en clinique.

 

Communication du diagnostic au client

 

Ce sont là certaines des raisons pour lesquelles je suis parfois réticent à l’idée de présenter à mes clients leur diagnostic. Du moins, sans leur expliquer clairement ce qu’il signifie et pour quelle raison il est utile pour eux de le connaître. Sachez que je ne refuse jamais de le faire : toutefois, je préfère souvent le garder pour moi. Parce que, la plupart du temps, connaître ou non ce diagnostic, pour un client, affectera très peu le déroulement de sa thérapie. Parce que ce diagnostic est surtout une façon rapide de communiquer et de se comprendre entre spécialistes. Parce que le diagnostic est parfois inutilement démoralisant, ou une source de stigmatisation qui peut souvent nuire au bon fonctionnement de la personne, à long terme.

 

Bien évidemment, je discute ici de psychologie et de santé mentale. Il y a, comme dans presque tous les cas, lorsqu’on étudie une question psychologique, des exceptions. L’exception la plus notable (car il en existe d’autres!) est celle de l’attaque de panique (qui peut, ou non, être observée dans le cadre du « trouble panique »). Je prends généralement le temps de bien expliquer aux clients ce que sont les attaques de panique, pour la simple et bonne raison qu’elles ont tendance à être une source importante de détresse (et d’évitement expérientiel), qu’elles sont difficiles à comprendre, que l’information circulant à leur sujet est souvent très erronée et qu’en sachant vraiment à quoi s’en tenir, il est parfois plus facile de composer avec elles. De surcroît, des protocoles de traitement clairs, relativement simples et spécifiques aux attaques de panique existent et démontrent une très bonne efficacité pour leur traitement (voir La peur d’avoir peur d’André Marchand et Andrée Letarte).

 

Enfin, puis peut-être surtout…le diagnostic se doit d’être d’abord et avant tout une hypothèse, une impression. Repensez à la prise de sang et à l’influenza…en tant que spécialiste de la santé mentale, sans méthode 100% assurée d’identifier un trouble, je peux me tromper sur le diagnostic (nous le pouvons tous) ; je me dois donc d’être flexible et prêt à le réviser en cours de suivi. Et c’est très souvent le cas que je le fasse. Tout bon intervenant a normalement la responsabilité de remettre en question le diagnostic posé initialement, à la lumière de nouvelles informations qui permettraient d’y apporter des nuances. Comme l’hypothèse initiale est parfois loin d’être une certitude, le fait de la communiquer au client en début de suivi peut, dans certains cas, lui être préjudiciable, surtout si elle est appelée à changer à quelques reprises au cours de la thérapie.

 

Le diagnostic au cours d’une psychothérapie

 

Comme, en thérapie, nous travaillons généralement sur des comportements, des émotions et des pensées, ce sont surtout sur ces éléments que le client a besoin d’être informé. Ce sont ces réalités (pensées, émotions, comportements) qu’il aura à confronter en cours de suivi, et pas une étiquette issue du DSM (« trouble dépressif majeur », « trouble d’anxiété généralisée », « trouble de personnalité limite »). Le diagnostic étant ni nécessaire (pour l’efficacité de la psychothérapie), ni coulé dans le béton, j’ai tendance à préférer le partager avec les autres professionnels impliqués dans le dossier, lorsqu’il le faut. Puis, lorsque je juge que c’est utile, ou que mon client le demande, je le partage à ce dernier. Toutefois, un fort besoin exprimé par un client de connaître son diagnostic peut être vu, dans certain cas, comme une forme de recherche de réassurance. C’est un phénomène similaire à celui de la quête de l’insight thérapeutique en psychothérapie (le déclic thérapeutique d’il y a deux articles). Dans ce cas, il est parfois plus nuisible qu’utile de communiquer un diagnostic à son client, car on risque de renforcer sa tendance à l’évitement expérientiel ; dans le cas présent, sa difficulté à tolérer l’incertitude au sujet de « ce qui cloche chez moi ».

 

Bien entendu, tout se discute en thérapie. Il est tout à fait légitime, pour un client, de demander à son thérapeute des informations sur sa problématique. Il est toutefois de la responsabilité du thérapeute d’informer le client sur ce qu’il croit être une bonne intervention, ou une moins bonne intervention, en se basant sur sa compréhension de la souffrance du client, ainsi que sur les données scientifiques les plus récentes et les plus solides au sujet de celle-ci. N’hésitez pas à ouvrir le dialogue avec votre thérapeute sur des sujets qui vous paraissent nébuleux, ou quand vous sentez ne pas avoir suffisamment d’informations au sujet de la démarche que vous êtes en train d’entreprendre. Plus la communication est ouverte et libre, en thérapie, et moins il y a de tabous, plus vous serez en mesure de développer une relation de confiance et de cheminer ensemble. Vous risquez alors de tirer beaucoup plus d’avantages de cette thérapie et la démarche risque d’être bien plus satisfaisante pour vous. Il peut certes être intimidant de songer à « confronter » son thérapeute, mais le courage est généralement récompensé dans le cadre d’une démarche de psychothérapie, comme dans la plupart des relations interpersonnelles.

 

 

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association.

 

http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

 

Marchand, A. & Letarte, A. (2004). La peur d’avoir peur : Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie. Montréal : Stanké.

 

Je me suis également beaucoup inspiré d’articles cités dans ma thèse de doctorat, disponible ici : http://theses.ulaval.ca/archimede/meta/30482