Le diagnostic en santé mentale

 

Introduction

 

Originalement, l’article qui suit faisait partie de mon précédent article, au sujet de la dépression majeure. Cependant, après avoir rédigé le tout, j’ai réalisé que l’article original était beaucoup trop long et complexe. J’ai fini par le diviser, non pas en deux, mais bien en trois articles différents. Eh oui! Le troisième article traitera de…c’est une surprise! Le présent article traitera de la question du diagnostic en santé mentale. Ça fait quand même élégamment suite à un article qui parlait, en grand détail, d’un diagnostic précis!

 

Le sujet du diagnostic (comme celui du prochain article!) est source de nombreux débats parmi les professionnels en santé mentale. En effet, certains professionnels tiennent mordicus au diagnostic, ainsi qu’à l’importance de le communiquer aux clients aussitôt que possible. Plusieurs arguments peuvent motiver ce choix, dont la sélection du traitement le plus approprié et le désir de bien informer son client sur sa problématique avant d’initier la thérapie. D’autres, à l’inverse, s’opposent radicalement à la question des diagnostics en santé mentale : certains réfutent leur existence, refusent de les utiliser et, logiquement, n’en parlent pas à leurs clients. Ils ont également un raisonnement très logique pour accompagner leur point de vue. Si vous m’avez déjà lu, vous devinerez que je me situe, sans grande surprise, un peu à cheval entre les deux camps.

 

Lorsque l’Association américaine de psychiatrie (APA) a initié ses travaux sur la plus récente édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5ème édition (DSM-5), au début des années 2000, les professionnels en santé mentale de partout dans le monde ont émis des commentaires, tant en faveur qu’en défaveur du produit. À la sortie du manuel, certains ont applaudi l’effort des experts dans la flexibilité accordée aux professionnels pour l’évaluation diagnostique, alors que d’autres ont critiqué les faiblesses scientifiques dans la démarche, ou l’accent exagérément « pathologisant » des nouveaux diagnostics (un exemple fréquent est celui du syndrome prémenstruel [SPM], qui est considéré comme un trouble mental, sous le nom de « trouble dysphorique prémenstruel »). Dans certains cas, les critiques sont allés jusqu’à parler d’une alliance entre les dirigeants de l’APA et les grandes compagnies pharmaceutiques : une sorte de complot pour vendre davantage de médicaments psychotropes.

 

Les arguments se valent, de part et d’autre, mais règle générale, en Amérique du Nord, les consignes du DSM-5 prévalent en ce qui a trait à l’évaluation et au diagnostic des troubles mentaux. Le chapitre V de la CIM-10 (Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes), publiée par l’Organisation mondiale de la santé, est généralement l’outil diagnostic utilisé pour les problèmes psychologiques/psychiatriques à l’extérieur de l’Amérique du Nord. Les mêmes critiques, ou à peu près, sont émises par les professionnels de la santé mentale au sujet des deux ouvrages.

 

L’utilité du diagnostic en santé mentale

 

Sur la base de ce dont j’ai discuté dans mon précédent article, soit : le fait que poser un diagnostic soit si compliqué, le fait que tant de nuances et de subtilités doivent être prises en compte, le fait que deux personnes présentant le même diagnostic puissent présenter des symptômes complètement différents et le fait que, franchement, un diagnostic en santé mentale, c’est souvent (très tristement, je me permets de spécifier…) une source de stigmatisation dans notre société…pourquoi on s’encombre alors du diagnostic? Il existe plusieurs raisons, mais, à mon avis, la meilleure d’entre elles est la suivante : pour que nous ayons un langage commun entre professionnels. Pour que, si un médecin de famille me réfère un client, il n’ait pas nécessairement à m’énumérer la liste complète des symptômes observés chez Monsieur ou Madame X pour que je comprenne la raison de la référence.

 

Le trouble dépressif majeur, comme (pratiquement) tous les autres diagnostics en santé mentale est d’abord et avant tout une étiquette. Une étiquette pour aider les spécialistes à communiquer de façon efficace et à faire avancer la recherche sur les traitements (psychologiques et pharmacologiques). Oui, les problématiques en santé mentale sont réelles. Ce ne sont pas des « bobos imaginaires ». Des modifications sont identifiables dans le fonctionnement neuronal (parfois même génétique) d’une grande proportion de personnes souffrant de difficultés psychologiques. Dans la majorité des cas, on ne sait toutefois pas si ces modifications sont la cause, ou le résultat, de leurs difficultés! De surcroît, une prise de sang ne permet pas d’identifier « la dépression » ou « l’anxiété généralisée » dans l’organisme de quelqu’un, comme on peut, par exemple, identifier le virus de l’influenza. On a simplement décidé, il y a plusieurs années, sur la base d’observations cliniques multiples et d’analyses statistiques, de regrouper les symptômes qui se présentaient le plus souvent ensemble chez les individus vivant de la souffrance psychologique et de leur donner un nom, pour faciliter le travail de communication entre professionnels.

 

Les symptômes éprouvés par une personne peuvent être dus à mille et une causes (vulnérabilité biologique, accumulation de stresseurs environnementaux, expériences traumatiques, environnement malsain dans la famille ou au travail, intimidation par les pairs ou isolement social, etc.). Il s’avère en fait que, la plupart du temps, c’est un ensemble de facteur qui peut être tenu responsable de l’apparition des symptômes psychologiques d’une personne. En plus, il est même plutôt rare qu’on rencontre, en clinique, une personne présentant un diagnostic « franc » de trouble en santé mentale.

 

Plus souvent qu’autrement, les gens vont arriver dans nos bureaux avec quelques symptômes d’un trouble, quelques symptômes d’un autre trouble et une souffrance marquée accompagnant le tout : de la détresse importante, une difficulté ou incapacité à fonctionner dans leur travail, dans leur vie sociale, etc. Même s’ils n’ont pas un diagnostic clair, il demeure important de leur apporter une aide ; de leur fournir des outils pour apprendre à mieux vivre avec ces difficultés. Le diagnostic est ici d’une utilité limitée : même sans lui, il est extrêmement important de considérer les symptômes : les vulnérabilités à l’origine de ceux-ci, l’élément déclencheur ayant possiblement mené à leur apparition, ce qui peut les maintenir dans le temps chez la personne souffrante et la façon de les traiter (ou de les aborder) en clinique.

 

Communication du diagnostic au client

 

Ce sont là certaines des raisons pour lesquelles je suis parfois réticent à l’idée de présenter à mes clients leur diagnostic. Du moins, sans leur expliquer clairement ce qu’il signifie et pour quelle raison il est utile pour eux de le connaître. Sachez que je ne refuse jamais de le faire : toutefois, je préfère souvent le garder pour moi. Parce que, la plupart du temps, connaître ou non ce diagnostic, pour un client, affectera très peu le déroulement de sa thérapie. Parce que ce diagnostic est surtout une façon rapide de communiquer et de se comprendre entre spécialistes. Parce que le diagnostic est parfois inutilement démoralisant, ou une source de stigmatisation qui peut souvent nuire au bon fonctionnement de la personne, à long terme.

 

Bien évidemment, je discute ici de psychologie et de santé mentale. Il y a, comme dans presque tous les cas, lorsqu’on étudie une question psychologique, des exceptions. L’exception la plus notable (car il en existe d’autres!) est celle de l’attaque de panique (qui peut, ou non, être observée dans le cadre du « trouble panique »). Je prends généralement le temps de bien expliquer aux clients ce que sont les attaques de panique, pour la simple et bonne raison qu’elles ont tendance à être une source importante de détresse (et d’évitement expérientiel), qu’elles sont difficiles à comprendre, que l’information circulant à leur sujet est souvent très erronée et qu’en sachant vraiment à quoi s’en tenir, il est parfois plus facile de composer avec elles. De surcroît, des protocoles de traitement clairs, relativement simples et spécifiques aux attaques de panique existent et démontrent une très bonne efficacité pour leur traitement (voir La peur d’avoir peur d’André Marchand et Andrée Letarte).

 

Enfin, puis peut-être surtout…le diagnostic se doit d’être d’abord et avant tout une hypothèse, une impression. Repensez à la prise de sang et à l’influenza…en tant que spécialiste de la santé mentale, sans méthode 100% assurée d’identifier un trouble, je peux me tromper sur le diagnostic (nous le pouvons tous) ; je me dois donc d’être flexible et prêt à le réviser en cours de suivi. Et c’est très souvent le cas que je le fasse. Tout bon intervenant a normalement la responsabilité de remettre en question le diagnostic posé initialement, à la lumière de nouvelles informations qui permettraient d’y apporter des nuances. Comme l’hypothèse initiale est parfois loin d’être une certitude, le fait de la communiquer au client en début de suivi peut, dans certains cas, lui être préjudiciable, surtout si elle est appelée à changer à quelques reprises au cours de la thérapie.

 

Le diagnostic au cours d’une psychothérapie

 

Comme, en thérapie, nous travaillons généralement sur des comportements, des émotions et des pensées, ce sont surtout sur ces éléments que le client a besoin d’être informé. Ce sont ces réalités (pensées, émotions, comportements) qu’il aura à confronter en cours de suivi, et pas une étiquette issue du DSM (« trouble dépressif majeur », « trouble d’anxiété généralisée », « trouble de personnalité limite »). Le diagnostic étant ni nécessaire (pour l’efficacité de la psychothérapie), ni coulé dans le béton, j’ai tendance à préférer le partager avec les autres professionnels impliqués dans le dossier, lorsqu’il le faut. Puis, lorsque je juge que c’est utile, ou que mon client le demande, je le partage à ce dernier. Toutefois, un fort besoin exprimé par un client de connaître son diagnostic peut être vu, dans certain cas, comme une forme de recherche de réassurance. C’est un phénomène similaire à celui de la quête de l’insight thérapeutique en psychothérapie (le déclic thérapeutique d’il y a deux articles). Dans ce cas, il est parfois plus nuisible qu’utile de communiquer un diagnostic à son client, car on risque de renforcer sa tendance à l’évitement expérientiel ; dans le cas présent, sa difficulté à tolérer l’incertitude au sujet de « ce qui cloche chez moi ».

 

Bien entendu, tout se discute en thérapie. Il est tout à fait légitime, pour un client, de demander à son thérapeute des informations sur sa problématique. Il est toutefois de la responsabilité du thérapeute d’informer le client sur ce qu’il croit être une bonne intervention, ou une moins bonne intervention, en se basant sur sa compréhension de la souffrance du client, ainsi que sur les données scientifiques les plus récentes et les plus solides au sujet de celle-ci. N’hésitez pas à ouvrir le dialogue avec votre thérapeute sur des sujets qui vous paraissent nébuleux, ou quand vous sentez ne pas avoir suffisamment d’informations au sujet de la démarche que vous êtes en train d’entreprendre. Plus la communication est ouverte et libre, en thérapie, et moins il y a de tabous, plus vous serez en mesure de développer une relation de confiance et de cheminer ensemble. Vous risquez alors de tirer beaucoup plus d’avantages de cette thérapie et la démarche risque d’être bien plus satisfaisante pour vous. Il peut certes être intimidant de songer à « confronter » son thérapeute, mais le courage est généralement récompensé dans le cadre d’une démarche de psychothérapie, comme dans la plupart des relations interpersonnelles.

 

 

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association.

 

http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

 

Marchand, A. & Letarte, A. (2004). La peur d’avoir peur : Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie. Montréal : Stanké.

 

Je me suis également beaucoup inspiré d’articles cités dans ma thèse de doctorat, disponible ici : http://theses.ulaval.ca/archimede/meta/30482

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Le diagnostic en santé mentale

Démystifions la dépression majeure

Préambule et AVERTISSEMENT!

 

On m’a récemment suggéré d’écrire un article pour aider mes lecteurs à mieux comprendre le phénomène de la dépression. J’étais très hésitant, au départ, parce que je sens que c’est le genre d’écrit qui peut mener à une certaine dérive : de nos jours, les gens portent beaucoup attention à leurs malaises, ce qui en soit peut être une bonne chose. Toutefois, certaines personnes ont tendance à angoisser quand ce qu’ils observent concorde, de près ou de loin, avec ce qu’ils craignent avoir, comme difficultés/souffrances/maladies. À beaucoup angoisser.

 

Un phénomène souvent observé en clinique est celui du client qui affirme avoir eu des doutes sur un problème de santé (physique ou psychologique/psychiatrique) et lu des dizaines de sites web sur la condition en question pour en aboutir à se poser un diagnostic. Danger! Selon toute vraisemblance, vous n’êtes pas formé adéquatement pour poser un diagnostic en santé mentale (ou physique), et la raison pour laquelle un doctorat (en médecine ou en psychologie) est requis pour le faire est que plusieurs éléments parfois très subtils doivent être pris en compte pour poser ces diagnostics. Qui plus est, la santé mentale, bien souvent, est plus abstraite et empreinte de subtilités que la santé physique (qui est déjà elle-même extrêmement complexe).

 

De plus, j’ai le souvenir très clair que, mes collègues et moi, au début de notre doctorat en psychologie, entre nos cours d’évaluation diagnostique, avions des discussions sur les troubles étudiés. En faisant la lecture des chapitres obligatoires du DSM-IV (la « bible » des troubles mentaux de l’époque, depuis remplacée par le DSM-5), il n’était pas rare que nous commencions à nous auto-diagnostiquer un, deux, voire parfois trois troubles, selon la saveur de la semaine dans le cours! N’hésitez pas à consulter un expert accrédité (médecin, psychiatre, psychologue) si vous avez des questionnements en lien avec votre santé mentale. N’essayez pas inutilement de vous auto-diagnostiquer sur le web, ou en consultant le DSM de la bibliothèque la plus proche.

 

Et, surtout, surtout…notez que ce blogue ne devrait en aucun cas vous servir d’outil d’auto-diagnostic. Même les étudiants au doctorat en psychologie (et on me dit, en médecine, également!) ont tendance à s’auto-diagnostiquer de façon généralement erronée, alors qu’ils ont, techniquement, tous les outils pour bien le faire. Prenez-le directement de quelqu’un qui a fait l’erreur, il y a quelques années!

 

Médicalement parlant, elle est toujours MAJEURE, la dépression!

 

J’entends dire qu’un autre phénomène fréquent, en clinique, est celui du client qui se présente en thérapie, disant avoir reçu un diagnostic de dépression majeure de son médecin (ou psychiatre, ou d’un autre psychologue), en soulignant l’aspect MAJEUR de son diagnostic. Le hic, c’est que, selon notre manuel à diagnostic, le DSM, il n’existe aucun diagnostic de dépression mineure, ou régulière, ou ordinaire, ou faible, ou diète, ou « light », ou même extra-forte. Un diagnostic de dépression en est toujours un de dépression majeure, point. En fait, il faut plutôt parler de « trouble dépressif majeur », qui sera chronique ou pas, saisonnier ou pas, post-partum ou pas, avec caractéristiques anxieuses, de sévérité modérée, légère ou sévère, à caractéristiques mélancoliques, atypiques ou psychotiques, en rémission partielle ou complète…et plusieurs autres adjectifs du genre, selon les divers « épisodes dépressifs » qui la composent.

 

Ouf…Comme l’objectif du présent article n’est pas de donner un cours d’évaluation diagnostique, je vous épargnerai les significations de chacune de ces spécifications…mais il devient ici assez évident que la dépression majeure peut prendre plusieurs formes différentes! Et qu’une évaluation détaillée de votre condition est nécessaire avant qu’un professionnel de la santé mentale puisse se prononcer sur le diagnostic.

 

La partie qui fait peur : les symptômes

 

Alors, ça ressemble à quoi, un trouble dépressif majeur? Ça peut en fait ressembler à plusieurs choses. Il existe neuf symptômes observables en clinique, dont plusieurs peuvent s’exprimer de façon carrément opposée, tout dépendant de la personne. Cinq au moins doivent être présents pour pouvoir poser le diagnostic. Deux symptômes sont « obligatoires », dans le sens qu’au moins l’un des deux doit être présent pour poser le diagnostic (en d’autres mots, vous pourriez présenter les 7 autres symptômes, mais pas les deux « obligatoires », sans qu’on puisse parler d’une dépression majeure!). Compliqué, vous vous dites? On ne fait que commencer…Alors, allons-y…Plongeons!

 

Les deux symptômes dont au moins un doit être présent : de un, une humeur dépressive (tristesse, sentiment de vide, désespoir, les yeux en larmes, la « mine très basse »). Attention : chez certains, l’humeur est davantage irritable (impatience, se sentir bougon, se choquer d’un rien, avoir soudainement « la mèche courte ») que déprimée. De deux, un intérêt ou un plaisir significativement réduit dans toutes (ou presque toutes) les activités du quotidien, surtout celles qui étaient plaisantes. Dans les deux cas, le symptôme doit être présent la plupart du temps, presque tous les jours.

 

Les sept autres symptômes possibles, dont certains peuvent se présenter de manière complètement différente chez certains individus, sont :

  • une perte OU un gain de poids significatif (plus de 5% de changement en un mois) en l’absence d’une diète ou une modification significative de l’appétit (appétit peut être plus ou moins élevé) ;
  • de l’insomnie (difficultés d’endormissement, réveils en milieu de nuit ou réveil final plus tôt qu’à l’habitude) OU de l’hypersomnie (dormir beaucoup plus que normalement) ;
  • une agitation psychomotrice (incapacité à rester assis, se frotter constamment les mains, faire les cent pas, se frotter ou se tirer la peau, jouer avec son linge ou des objets sans pouvoir s’arrêter) OU un ralentissement psychomoteur (discours, mouvements ou processus de pensée ralenti(s), longues pauses avant de répondre aux questions, mutisme ou discours à faible volume ou faible contenu) évident(e) et observable par les autres (pas seulement perçu(e) par la personne) ;
  • une fatigue ou une perte d’énergie évidente (même les plus petites tâches demandent un effort marqué : certains peuvent trouver épuisant et avoir besoin du double du temps pour se laver et s’habiller le matin);
  • se sentir sans valeur ou éprouver des sentiments de culpabilité exagérés (ruminer sur ses échecs passés, se sentir exagérément responsable d’événements au quotidien ; notez que se blâmer pour sa dépression ou les conséquences de celle-ci ne compte pas comme un symptôme) ;
  • éprouver des difficultés à se concentrer ou à penser clairement (se dire facilement distrait, éprouver des problèmes de mémoire), de l’indécision ;
  • des pensées liées à la mort (pas seulement une peur de mourir) éprouvées de manière récurrente, des pensées suicidaires fréquentes avec ou sans plan, ou une (ou plusieurs) tentative de suicide.

 

Tous les symptômes précédents, outre le dernier, doivent être présents presque tous les jours.

 

Ces symptômes doivent être présents, ensemble, depuis au moins deux semaines consécutives. Ils doivent, dans chaque cas, représenter une modification par rapport à comment fonctionnait la personne AVANT le début de l’épisode dépressif (le début de l’apparition des symptômes). Par exemple, si vous avez depuis des années de la difficulté à vous endormir la nuit, et que depuis deux semaines vous avez une humeur dépressive…et que vous éprouvez encore de l’insomnie, sans qu’elle ait changé…alors, votre insomnie ne peut pas compter parmi les symptômes dépressifs. Elle (l’insomnie) représente vraisemblablement un problème à part.

 

L’élément le plus crucial suit : les symptômes présents chez la personne causent une détresse cliniquement significative (telle que jugée par un spécialiste) ou une altération dans le fonctionnement social, occupationnel ou d’une autre sphère importante de la vie de la personne. Soit la personne doit cesser de pratiquer certaines activités (travail, loisirs), de jouer certains rôles (familiaux, sociaux), à cause des symptômes…ou alors son efficacité est clairement affectée par ceux-ci.

 

L’apparition des symptômes ne peut pas être attribuée à une condition physique (par exemple, de l’hypothyroïdie) ou aux effets d’une substance consommée (sevrage à ou effets de l’alcool, d’une drogue, d’un médicament).

 

Nuances supplémentaires

 

Plusieurs des symptômes précédents peuvent s’avérer normaux dans le cas d’un deuil (décès d’un être cher, d’un animal de compagnie) ou d’une perte majeure (faillite, désastre naturel, blessure sérieuse, annonce d’une maladie grave). Ces situations n’excluent toutefois pas la présence d’un épisode dépressif majeur et c’est le jugement clinique d’un spécialiste en santé mentale qui permettra de déterminer s’il est pertinent de parler d’un tel épisode, ou plutôt d’une réaction intense, mais normale, face à une perte importante.

 

Plusieurs troubles (trouble bipolaire, trouble schizoaffectif, etc.) incluent des épisodes dépressifs, mais requièrent des traitements différents que ceux du trouble dépressif majeur. Il est important d’exclure leur présence lors de l’évaluation. Dans le même ordre d’idées, plusieurs des symptômes présentés précédemment (fatigue chronique, irritabilité, etc.) sont également présents dans d’autres troubles (trouble d’anxiété généralisée, stress post-traumatique, etc.) ; ces troubles peuvent être comorbides (présents chez quelqu’un en parallèle avec le trouble dépressif majeur) ou pas ; dans ce dernier cas, on ne parle pas de symptômes dépressifs. Qui plus est, une personne peut présenter quatre des symptômes de trouble dépressif majeur sur neuf, avec une altération majeure de son fonctionnement (bref, peut souffrir énormément et être gravement affectée), mais ne pas être en mesure de recevoir un diagnostic de dépression majeure!

 

Illustrons la complexité

 

J’imagine que vous commencez ici à comprendre à quel point il peut être risqué de lire quelques articles en ligne et de s’auto-diagnostiquer. Pendant leur formation, les spécialistes en santé mentale ont généralement eu à lire, à plusieurs reprises, le manuel diagnostic d’un bout à l’autre pour apprendre à bien l’utiliser. Pour être honnête avec vous, la plupart s’y réfèrent régulièrement, même après plusieurs années de pratique! Ils ont fréquemment aussi reçu des formations supplémentaires pour s’aider à départager les diagnostics entre eux (faire du « diagnostic différentiel ») et à déterminer à quel point on peut se prononcer ou pas en faveur d’un diagnostic « franc ».  Même malgré tout ça, il arrive malheureusement que les spécialistes se trompent sur le diagnostic. Ultimement, l’erreur est humaine…Parfois même, deux professionnels très bien formés ne s’entendront pas sur le diagnostic d’un seul et même client.

 

Ainsi, si vous avez bien suivi jusqu’à maintenant, peut-être avez-vous déjà deviné que deux personnes peuvent se présenter au bureau du psychologue avec des symptômes complètement différents et tout de même recevoir le même diagnostic de trouble dépressif majeur, après une bonne évaluation! Voyez cet exemple :

 

Client 1 : Humeur triste, insomnie, gain de poids important, ralentissement psychomoteur évident et fatigue chronique (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

Client 2 : Perte d’intérêt marquée, problèmes de concentration, pensées de mort, sentiment de n’avoir aucune valeur et culpabilité exagérée, ainsi qu’hypersomnie (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

Poussons l’exercice avec un troisième client:

Client 3: Humeur hautement irritable, perte de poids importante, agitation psychomotrice évidente, pensées de mort très fréquentes et perte d’intérêt pour les activités habituellement plaisantes (avec toutes les autres conditions remplies, depuis assez longtemps).

 

Beaucoup plus complexe qu’il n’y paraît, n’est-ce pas? Le trouble dépressif majeur peut se présenter sous plusieurs formes et s’exprimer de façons très diverses, selon l’individu qui en souffre. C’est pourquoi c’est excessivement difficile, pour quelqu’un qui n’a pas été formé au diagnostic, de pouvoir se faire une idée claire à ce sujet en présence de quelques symptômes.

 

En clinique

 

Ceci étant dit, les symptômes dépressifs que j’ai le plus souvent observés, en clinique, sont une fatigue importante (ou une tendance à l’inactivité), une humeur très triste ou très irritable (irritabilité plus souvent observée chez les hommes), des pensées de mort récurrentes, une tendance à l’auto-dévalorisation et des problèmes de concentration. Dans la majorité des cas, les symptômes dépressifs sont accompagnés d’une forte tendance à l’isolement, chez une personne qui était peut-être auparavant très sociable.

 

Notez que certains (ou plusieurs) de ces symptômes peuvent être présents, sans que vous ne présentiez de trouble dépressif majeur, comme tel. Vous risquez toutefois de bénéficier d’un traitement en psychothérapie si vous éprouvez ces symptômes, avec ou sans trouble dépressif franc. N’hésitez pas à consulter en présence de tels symptômes, ou à référer un proche qui semble les éprouver à un professionnel en santé mentale.

 

La plupart des psychologues pratiquant une thérapie de la grande famille de l’approche cognitive et comportementale ont été adéquatement formés pour intervenir auprès d’individus présentant un trouble dépressif majeur ou des symptômes apparentés. De plus, ce type de psychothérapie (tout comme l’approche psychodynamique brève et la thérapie interpersonnelle) a démontré une bonne efficacité pour le traitement de ces difficultés. N’hésitez donc pas à consulter si vous en ressentez le besoin : de l’aide existe et elle est généralement très efficace!

 

 

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

 

Inspirations :

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : DSM-5. Washington, DC : American Psychiatric Association.

 

http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/depression/

Démystifions la dépression majeure

“J’ai vraiment besoin de bien comprendre mon problème!”

Introduction

Pour faire suite à mon dernier billet sur la durée de la thérapie…une hypothèse est parfois émise, concernant les raisons qui poussent beaucoup de thérapeutes, ainsi que certains clients, à privilégier les thérapies à long terme. L’hypothèse va ainsi : pour qu’une personne puisse effectuer un changement profond, chez elle, cette personne se doit de découvrir une vérité importante par rapport à elle-même. Une vérité intérieure, profondément enfouie et qui, si elle est mise à jour, lui permettra enfin d’initier les changements qui l’aideront à évoluer. Évidemment, un tel insight thérapeutique, un tel déclic, une telle compréhension de cette vérité, se doit de venir du client lui-même (les gens étant généralement réfractaires à se faire imposer le point de vue des autres ; voir la théorie de la réactance de Jack Brehm). Pour ce faire, le traitement requiert de longues et nombreuses séances à réfléchir à deux sur le problème, sur ses origines, sur l’enfance du client et sa situation familiale, à poser des hypothèses et à en éliminer au fur et à mesure que la thérapie avance.

La compréhension de son propre problème, le déclic thérapeutique ou l’illumination (insight) soudaine sont fréquemment des éléments recherchés dans le cadre de thérapies à long terme. Plusieurs thérapeutes pratiquent des modèles de psychothérapie qui visent à faire en sorte qu’une personne comprenne « le pourquoi du comment » elle éprouve aujourd’hui de la souffrance psychologique. Cependant, comprendre comment on s’est mis dans le pétrin n’a souvent que très peu d’effet sur comment on s’en sortira. Si la compréhension ou l’insight ne sont pas accompagnés de changements comportementaux concrets, réels et significatifs, ils seront bien souvent de peu d’aide.

Les bienfaits de comprendre

Même en dehors du domaine de la psychologie, plusieurs personnes croient fermement qu’en comprenant la nature d’une chose, on arrive à mieux réagir face à cette chose. Bien sûr, comprendre un phénomène, un objet, un processus ou une réalité est extraordinaire. La médecine, l’aérodynamique, l’architecture, la comptabilité et des milliers d’autres domaines dépendent de la compréhension de divers phénomènes pour pouvoir continuer à progresser. Cependant, on croit de plus en plus, en psychologie clinique, que ce n’est pas l’insight ou la compréhension qui entraînent les changements comportementaux ou émotionnels. Ce serait plutôt l’inverse! En modifiant mes conduites, en brisant mes routines sécurisantes, en sortant de ma zone de confort et en prenant des risques, j’en apprends davantage sur moi-même, sur comment me dépêtrer de mes difficultés (et peut-être, sur ce qui a fait en sorte que j’ai souffert en premier lieu).

Bien entendu, comprendre un problème peut s’avérer être une source d’outils puissants pour améliorer sa condition : un diabétique qui ne saurait pas quels aliments contiennent du sucre (ou simplement que consommer des glucides en quantités élevées est dangereux pour lui) pourrait mettre sa santé en péril en s’alimentant de façon inadéquate, tout comme un individu diagnostiqué précocement du cancer du poumon pourrait, s’il est très peu informé sur le sujet, se mettre très à risque d’une récidive en continuant de fumer du tabac.

Le pouvoir de l’expérience concrète

Toutefois, la compréhension s’avère souvent insuffisante, comme le démontrent plusieurs exemples d’individus diabétiques qui, bien qu’informés adéquatement, continuent à abuser de glucides jusqu’à en avoir des problèmes de santé graves (ou comme vous diront plusieurs médecins aux soins palliatifs qui constatent que des patients, après maintes récidives de cancer du poumon, demandent encore régulièrement de sortir de l’hôpital pour griller une cigarette). L’alcoolique qui comprend qu’il boit pour engourdir le sentiment qu’il éprouve en se disant que sa vie est un échec peut, malgré tout, continuer à consommer abusivement de l’alcool. C’est possible qu’il maintienne son habitude, même s’il est entièrement conscient qu’il éloigne ainsi graduellement ses proches et met possiblement son emploi en péril.

Kelly Wilson, professeur en psychologie, clinicien et conférencier de renommée internationale utilise l’image suivante : la compréhension du problème, l’insight…ou le déclic thérapeutique est un tuyau d’échappement…ce n’est pas un carburant. L’expérience concrète, elle, est un carburant. La compréhension n’est pas nécessaire pour changer, pour améliorer son état : l’expérience ou le changement comportemental concret l’est. D’autant plus que la compréhension d’un phénomène, d’une réalité (ou de soi-même!) a beaucoup de chances de découler d’une expérience vécue après avoir fait l’effort de prendre un risque, de changer ses propres comportements.

Exemples comparant la compréhension à l’expérience

L’esprit humain a tendance à nous pousser à croire qu’en en sachant juste un tout petit peu plus, nous aurons soudainement ce déclic qui fera en sorte que le problème pourrait s’effacer. Ou qu’il sera alors plus facile à affronter. Une personne pourrait lire tous les livres écrits sur la bicyclette et ne jamais apprendre à en faire, si elle n’embarque pas sur une bicyclette à quelques reprises. Bref, si elle ne prend pas le risque, à un certain moment, de s’égratigner les genoux. Si cette personne sent un fort besoin de se rassurer en sachant le maximum de choses au sujet de la bicyclette avant d’embarquer, ne retarde-t-elle pas inutilement le moment où, en embarquant sur la bicyclette, elle apprendra réellement comment en faire? Ne perd-elle pas des moments précieux, excitants, des opportunités de se dépasser, de maîtriser pleinement cet exercice, en repoussant le premier moment où elle embarque sur la selle?

Parallèlement, l’homme présentant une phobie des chiens peut lire tous les livres du monde écrits au sujet des chiens, de la phobie ou de l’anxiété, mais tout de même demeurer extrêmement phobique et évitant face à un chien ou la possibilité d’en croiser un. Il pourrait en outre comprendre que sa phobie des chiens découle d’une morsure du doberman de son voisin, alors qu’il avait 5 ans. Ou d’un rêve terrifiant fait à plusieurs reprises en jeune âge. Ou d’une association mentale faite entre la signification symbolique du chien et un quelconque autre problème issu de son enfance ou son adolescence… Même avec cette compréhension ou ce déclic, sans confronter aujourd’hui, dans le moment présent, sa peur des chiens, notre homme demeurera craintif, anxieux et évitant à la vue des chiens ou en anticipant d’en croiser. C’est seulement en confrontant concrètement, à répétition, l’objet de sa peur (le chien), qu’il arrivera à vivre un changement par rapport à sa phobie.

Similairement, en cherchant à comprendre de fond en comble les origines de sa peur, notre homme ne gaspille-t-il pas pendant longtemps une énergie importante? Ne reste-t-il pas longuement emprisonné par sa propre anxiété, alors qu’il pourrait plus rapidement la dépasser? Surtout si sa phobie s’avère être le fruit du hasard et qu’aucune origine claire ne peut lui être attribuée? Et finalement…ne risque-t-il pas tout autant (sinon plus?) de comprendre le fonctionnement de sa phobie et ses origines en confrontant les chiens, en cessant d’éviter, en faisant face à sa peur (évidemment de façon graduelle, peut-être avec l’aide d’un thérapeute), qu’en disséquant, discutant et débattant à ce sujet pendant de longues heures, dans un bureau, très loin de l’objet de sa peur, sans jamais la ressentir (ou à peine)?

Conclusion

Ne vous trompez pas : je suis tout à fait en faveur de la compréhension d’un problème dans le cadre d’une psychothérapie. Cependant, je crois que, dans bien des cas, l’apprentissage le plus puissant, le plus rapide et le plus efficace passe par une expérience concrète, qui se fait bien souvent en-dehors du bureau du thérapeute. Ce n’est cependant pas une règle absolue et chaque client se présente en thérapie avec un problème, un contexte, une réalité et des besoins qui diffèrent de ceux du précédent. Et je tente d’en tenir compte dans ma façon d’intervenir.

Pour boucler la boucle de cet article, je ferais maintenant un lien avec ma première publication sur ce blogue : en quelque part, ce besoin puissant de comprendre avant de passer à l’action, peut-il être vu comme une forme d’évitement expérientiel? En discutant avec détachement, rationnellement, de l’objet de sa peur (ou de sa tristesse, ou de sa colère), en tentant de mille et une façons de la comprendre, n’essaie-t-on pas, en quelque sorte, de s’empêcher de la ressentir?

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

Inspirations :

Brehm, J. (1966). A Theory of Psychological Reactance. Oxford: Academic Press.

Strosahl, K., Robinson, P., & Gustavsson, T. (2012). Brief Interventions for Radical Change: Principles & Practice of Focused Acceptance & Commitment Therapy. Oakland : New Harbinger.

Wilson, K.G., & Dufrene, T. (2008). Mindfulness for Two : An Acceptance and Commitment Therapy Approach to Mindfulness in Psychotherapy. Oakland: New Harbinger.

“J’ai vraiment besoin de bien comprendre mon problème!”

La durée (idéale?) d’une thérapie

Mise en contexte

Une question qui est souvent posée aux psychologues et psychothérapeutes, très tôt au début d’un suivi (parfois même avant le début du suivi, lors du premier contact téléphonique) est : combien de séances va durer ma thérapie? C’est une question tellement fréquente que j’ai tenté d’y répondre, du mieux de ma connaissance, dans la section Questions fréquentes de mon site web (http://www.psydeploiement.com/questions.html).

La réponse, comme c’est le cas pour la plupart des questions touchant la psychologie clinique, est : ça dépend. Ça dépend de beaucoup de facteurs, dont certains sont excessivement difficiles à identifier. Le niveau de détresse ou de dysfonctionnement de la personne au début du suivi, le soutien de son entourage, sa motivation au traitement, son implication au cours du traitement, la nature du problème, le nombre de problèmes pour lesquels la personne consulte, depuis combien le temps le problème dure au moment où la personne décide de consulter, la flexibilité du client et, bien entendu, toute une panoplie de caractéristiques propres au thérapeute (sa compétence, son empathie, sa chaleur, sa flexibilité) ainsi que la compatibilité entre le client et son thérapeute…bref, tout ça et des centaines d’autres facteurs peuvent affecter la durée d’un suivi. Un autre élément très important est : à quel moment un client (ou son intervenant) se sent satisfait du progrès fait en thérapie? Quelles sont les améliorations qui feront en sorte qu’une personne se dira « ça y est, pour ce que ça m’a coûté (tant en termes d’argent que de temps, d’efforts, etc.), les résultats sont amplement satisfaisants pour l’instant »?

Statistiques et thérapie brève

Kirk Strosahl, Patricia Robinson et Thomas Gustavsson, trois psychologues dont les écrits influencent grandement ma pratique, font la promotion d’une approche à court terme et hautement efficace en psychologie clinique, la FACT (Focused ACT). Ils ont recensé des données scientifiques variées sur la durée de la psychothérapie afin d’avancer l’argument selon lequel les thérapies à court terme sont fréquemment aussi efficaces que les thérapies à long terme pour aider les individus qui souffrent de problématiques psychologiques. Ces données peuvent apporter un certain éclairage sur la question de la durée « idéale » ou, du moins, la durée moyenne d’une psychothérapie. Les résultats plus détaillés de cette recension se trouvent dans les premiers chapitres de leur livre Brief Interventions for Radical Change (cité à la fin de cet article). Je vous présente ici les découvertes que j’ai trouvées les plus intéressantes dans leur recension.

Aux États-Unis, des données recueillies entre les années ’80 et le milieu de la première décennie des années 2000 révèlent que le nombre moyen de séances complétées par un client typique en psychothérapie se situe entre 4 et 6. Sur un échantillon total de 9 000 clients, en 2005, on rapportait qu’une majorité de clients avait mis fin à leur suivi en 5 rencontres ou moins. Une observation frappante est que le nombre total de séances pour une thérapie qui revenait le plus souvent (« la durée modale des suivis », en termes statistiques) pour ces 9 000 clients était…une seule séance!

On peut regarder ces données et se décourager, en se demandant si les thérapeutes d’Amérique du Nord sont vraiment très compétents, ou vraiment capables de garder leurs clients en traitement…ou se demander si les clients qui consultent en psychothérapie sont réellement motivés et prêts à s’investir en thérapie…poser toutes sortes d’hypothèses décourageantes à ce sujet. Ceci étant dit, une étude faite au milieu des années ’80 suggère que 50% des gains thérapeutiques (réduction de symptômes par rapport à la première séance) obtenus dans le cadre d’une psychothérapie le sont habituellement à l’intérieur des 8 premières séances. Pour ensuite obtenir 75% de gains, une thérapie durera en moyenne 26 séances.

Il semble donc qu’il soit tout à fait possible d’obtenir des améliorations significatives de sa condition psychologique après un nombre relativement bref de rencontres avec un psychothérapeute ou un psychologue. Bien entendu, une personne qui désire fortement améliorer son état, qui en a les moyens et la motivation, va vraisemblablement continuer à s’améliorer dans le cadre d’une thérapie plus longue, mais les données semblent indiquer que la courbe d’amélioration des symptômes est moins impressionnante après les dix premières rencontres, dans plusieurs cas. Qui plus est, la thérapie brève a démontré une efficacité parfois égale à la thérapie de durée régulière dans le cas du traitement de la dépression majeure, de l’anorexie, du stress post-traumatique et de divers troubles anxieux.

Des chercheurs en psychologie clinique ont également pu observer un phénomène relativement fréquent d’amélioration importante des symptômes chez les clients en psychothérapie après très peu de rencontres (2 à 4 séances). Les données sont partagées à ce sujet, mais la plupart des observations suggèrent que le phénomène s’observe chez autour de la moitié des clients en psychothérapie.  Ce qui est particulièrement encourageant à ce sujet, c’est que ces améliorations rapides et significatives en psychothérapie sont généralement maintenues à long terme et associées à de plus faibles taux de rechute!

Avantages de la thérapie à plus long terme

D’autres données, toutefois, laissent entrevoir des avantages importants à recevoir de la thérapie à plus long terme. Le programme Headspace, en Australie, offre de la thérapie aux jeunes de 12 à 25 ans et des chercheurs ont récemment publié des données concernant 20 000 de leurs clients, permettant de comparer les effets des thérapies à court et à long terme. En général, ils ont observé que les jeunes en suivi à court terme avaient tendance à davantage s’améliorer pendant leur thérapie que ceux en suivi à long terme. Cependant, 90 jours après la fin de leur thérapie, les jeunes qui avaient reçu un suivi de courte durée étaient demeurés relativement stables dans leur fonctionnement, alors que ceux qui avaient reçu de la thérapie pendant plus de 10 rencontres ont montré une amélioration importante de leurs symptômes, comparativement à ce qu’ils présentaient lors de leur dernière rencontre de psychothérapie.

Comme toujours, lorsqu’on parle de données scientifiques, quelques facteurs limitent la généralisation des résultats : peu de jeunes ont accepté de répondre à l’entrevue 90 jours après la fin de la thérapie (à peu près 3% d’entre eux ; généralement ceux qui avaient déjà un meilleur niveau de fonctionnement dès le début du traitement) et les jeunes qui sont restés en traitement pendant plus de 10 rencontres présentaient des symptômes plus sévères en début de thérapie que ceux qui ont reçu de la thérapie à plus court terme. Néanmoins, on pourrait assumer que, dans certains cas, les thérapies à plus long terme peuvent avoir comme avantage d’outiller suffisamment un client pour qu’il continue de s’améliorer, pour demeurer « son propre thérapeute » longtemps après que son traitement psychologique soit officiellement terminé.

Conclusion

Encore une fois, combien de temps devrait durer votre thérapie? Difficile à dire. Y a-t-il une durée « idéale » pour une psychothérapie? C’est également fort improbable que je me prononce de façon claire et tranchée à ce sujet. J’essaie personnellement, en tant que psychologue, d’outiller aussi rapidement que possible mes clients pour qu’ils puissent faire face à leurs difficultés, quelles qu’elles soient. Je tiens compte des durées moyennes présentées plus haut, dans un souci de maximiser l’efficacité de la démarche, même si elle doit se limiter à quelques rencontres seulement. Considérant les coûts importants d’une psychothérapie au privé, ainsi que les données qui démontrent que la plupart des gens qui consultent restent relativement peu longtemps en thérapie, je crois qu’il est préférable de rentabiliser au maximum les premières rencontres de chaque suivi, sur la base des besoins exprimés par chaque nouveau client. Ainsi, si un client n’a pas les moyens, l’intérêt ou la motivation à poursuivre sa thérapie sur le long terme, il ne ressort pas de la démarche les mains vides, et s’il est intéressé et en mesure de poursuivre, la décision lui appartient de le faire.

Dr Francis Lemay, Ph.D.

Psychologue

http://www.psydeploiement.com

Sources :

* http://www.actofliving.com.au/free-resources/resources-for-the-public/how-many-sessions-of-therapy-do-i-need/

Article discuté dans le billet de blogue accédé par le biais du lien précédent :

Rickwood, D.J., Mazzer, K.R., Telford, N.R., Parker, A.G., Tanti, C.J., & McGorry, P.D. (2015). Changes in Psychological Distress and Psychosocial Functioning in Young People Visiting Headspace Centres for Mental Health Problems. The Medical Journal of Australia, 202(10), 537-542.

* Strosahl, K., Robinson, P., & Gustavsson, T. (2012). Brief Interventions for Radical Change: Principles & Practice of Focused Acceptance & Commitment Therapy. Oakland : New Harbinger.

Articles cités dans l’ouvrage précédent et discutés dans cet article :

Aderka, I., Nickerson, A., Boe, H., & Hoffman, S. (2012). Sudden Gains During Psychological Treatments of Anxiety and Depression: A Meta-Analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, 93-101.

Brown, G. & Jones, E. (2005). Implementation of a Feedback System in a Managed Care Environment : What are Patients Teaching Us? Journal of Clinical Psychology, 61, 187-198.

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Crits-Christoph, P., Connolly, M., Gallop, R., Barber, J., Tu, X., Gladis, M.,  et al. (2001). Early Improvement During Manual-Guided Cognitive and Dynamic Psychotherapies Predict 16-Week Remission Status. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 10, 145-154.

Doane, L., Feeny, N.,  & Zoellner, L. (2010). A Preliminary Investigation of Sudden Gains in Exposure Therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 48, 555-560.

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La durée (idéale?) d’une thérapie